ASTEROID confirme que la rosuvastatine fait régresser l'athérosclérose des coronariens au bout de deux ans

Dr Muriel Gevrey

14 avril 2008

Chicago, IL, E.-U. — Présentée lors du congrès de l'ACC 08 par le Dr Christie Ballantyne (Houston, Texas) et publiées en ligne sur le site de Circulation, de nouvelles données de coronarographie quantitative de l'étude ASTEROID montrent que le traitement par la rosuvastatine 40 mg/j permet de faire régresser l'athérosclérose coronaire en confortant les résultats d'échographie endocoronaire (IVUS) déjà publiés en 2006 [1][2][3]. Explication évoquée : la rosuvastatine fait diminuer le LDL-c de 53,3 % pour atteindre 0,61 g/L en moyenne. Elle permet aussi d'augmenter le HDL-c de 13,8 %.

Dr S  Kownator

Des résultats « conceptuellement » convaincants pour le Dr Serge Kownator
(Thionville).

ASTEROID (A Study to Evaluate the Effect of Rosuvastatin on Intravascular Ultrasound-Derived Coronary Atheroma Burden) démontre qu'une statine à forte posologie est susceptible de réduire le volume des plaques d'athérome chez des patients coronariens. Les premiers résultats sur le critère primaire (échographie endocoronaire) ont été présentés en 2006 [2], l'édition 2008 se focalise sur les critères d'angiographie quantitative.

507 patients naïfs de tout traitement par statine ont été traités par rosuvastatine 40 mg/j pendant 2 ans. Pour entrer dans l'analyse sur les critères secondaires d'angiographie quantitative, les patients devaient initialement avoir une sténose de plus de 25 % d'une des trois coronaires ou d'une branche majeure. Au final, 292 patients ont été évalués. L'angiographie mesurait le diamètre luminal minimal et le degré de sténose, à l'inclusion et 24 mois plus tard. Les patients étaient inclus quelle que soit leur cholestérolémie.

Leur profil de cholestérol s'est modifié durant l'étude avec une réduction moyenne de LDL-c  de 53,3 % avec l'obtention d'un taux moyen de 61,1 + 20,3 mg/dL (p < 0,001), une augmentation du HDL cholestérol de 13,8 % à une valeur moyenne de 48,3 + 12,4 mg/dL (p < 0,001), et une réduction du rapport de LDL /HDL de 58,2 % (p < 0,001).

La régression de l'athérosclérose se traduit par une augmentation du diamètre luminal minimal de 1,65 + 0,36 mm à 1,68 + 0,38 mm (p < 0,001). Le degré de sténose évolue favorablement en passant de 37,3 + 8,4 % à 36,0 + 10,1 % (p < 0,001).

ASTEROID : critères d'angiographie quantitative

Critère
A l'inclusion
Après deux ans
Variation moyenne
p
% de sténose
37,3
36,0
-1,3
0,001
Diamètre luminal moyen (en mm)
1,65
1,68
0,03
0,001

Pour le Dr Serge Kownator, « les changements sont très ténus car cette variation n'a pas de retentissement hémodynamique et ce n'est pas une étude clinique. Mais, elle corrobore les données de REVERSAL avec l'atorvastatine et partiellement les résultats de METEOR, une étude menée avec la rosuvastatine versus placebo. ASTEROID valide un concept selon lequel on peut freiner la progression de l'athérosclérose ».

Cohérence des résultats

En tous cas, les résultats sont en accord avec les premières données d'échographie endocoronaire publiées en 2006. Pour le Dr Ballantyne, l'effet sur l'athérosclérose passe par la réduction du LDL-cholestérol et une augmentation du HDL. En comparant ces résultats avec ceux d'autres études avec les statines dont Monitored Atherosclerosis Regression Study (MARS) et Lipoprotein and Coronary Atherosclerosis Study (LCAS), il existe une corrélation nette entre le LDL et les paramètres d'athérosclérose. Les différentes études se projettent le long d'une droite de régression montrant la relation linéaire entre le LDL et les données d'angiographie.

« Les travaux de Pierre Amarenco, publiés dans Stroke, avaient déjà montré une linéarité entre la  baisse du LDL-cholestérol et la diminution de l'épaisseur intima-media carotidienne. Selon cette méta-analyse des essais avec les statines, chaque réduction de 10 % de LDL-C réduit l'EIM carotidienne de 0,73 % par an (intervalle de confiance : 0,27 à 1,19) [4]. Il y a donc une certaine cohérence sur l'ensemble des travaux. Il faut faire abstraction de l'étude ENHANCE car elle montre que le traitement n'a pas d'effet sur la paroi normale, 80 % des patients ayant déjà reçu des statines ! » indique le Dr Kownator.  

Les auteurs calculent que la valeur de LDL pour une stabilisation de l'athérosclérose est de 0,80 g/L ou une réduction de 40 %. Pour le HDL, il faut qu'il atteigne 0,47 à 0,50 g/L ou une augmentation de 10 % pour espérer une stabilisation de l'athérosclérose. Côté tolérance, parmi les 507 patients on recense une rhabdomyolyse dans moins de 5 % des cas (données de 2006), 10 infarctus (2 %) et 3 cas d'accident vasculaire cérébral (0,6 %).

Les limites de l'étude sont l'absence d'un groupe contrôle et les sorties d'étude qui concernent 25 % de l'effectif, « un pourcentage comparable à d'autres études récentes avec l'échographie endocoronaire » selon les auteurs. Ils indiquent aussi que ces critères intermédiaires ne donnent aucune information sur la composition des plaques d'athérome, « théoriquement plus fortement corrélée à la réduction d'évènements cliniques ».

Reste que les critères intermédiaires sont critiqués. « Au vu des dernières études, on ne peut pas remplacer les critères cliniques durs par des critères intermédiaires. Les études avec le torcetrapib sont assez démonstratives à cet égard. Mais aujourd'hui, c'est de plus en plus difficile d'imaginer des études de morbi-mortalité car ce serait des études très longues avec des effectifs très importants et on ne peut pas éthiquement comparer versus placebo. Il faudrait une bonne étude qui établisse une relation claire entre l'effet du traitement sur le critère de substitution et les événements cliniques » estime le Dr Kownator.

JUPITER s'éclipse

Quasi simultanément, l'essai JUPITER (Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) est arrêté car le traitement est considéré comme significativement supérieur au placebo sur la morbi-mortalité par le Comité de surveillance et de suivi (Data Safety Monitoring Board). JUPITER est un essai international en double aveugle contre placebo pour évaluer la rosuvastatine en prévention primaire chez des patients à cholestérol normal mais à CRP élevée. L'investigateur principal est le Dr Paul Ridker (Brigham and Women's hospital, Boston, Massachusetts). L'essai a inclus 15 000 sujets de plus de 50 ans pour les hommes, de plus de 60 ans pour les femmes, indemnes de pathologies cardiovasculaires avec un LDL-cholestérol inférieur à 1,30 g/L. « On reproche à la rosuvastatine de ne pas avoir le même niveau de preuves que l'atorvastatine. Là, on commence à voir arriver les données et il y a une concordance des résultats » conclut le Dr Kownator.  

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