Chicago, IL, E.-U. — L'étude présentée par le Dr Steven Nissen (Cleveland Clinic, Ohio) lors de la première session de hotlines de l'ACC examinait pour la première fois l'activité de deux traitements antidiabétiques au niveau de la progression des plaques d'athérome en échographie intra-coronaire (IVUS) [1].
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| Pr S Nissen |
A l'issue de 18 mois de traitement, la variation du % de volume d'athérome entre le début et la fin d'étude est en effet de -0,16 % (-0,57-0,25) dans le bras pioglitazone contre + 0,73 % (0,33-1,12) dans le bras glimépiride (p = 0,002).
Ce qui tend à confirmer les résultats de PROACTIVE qui, malgré un échec sur le critère primaire, mettait en évidence une réduction des événements coronaires chez les diabétiques traités par pioglitazone.
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| Dr G Brown |
« Faut-il en conclure que vous avez changé d'avis sur les glitazones ? » a demandé le Dr Greg Brown (Seattle), qui commentait la présentation en session plénière.
« Non. La rosiglitazone n'augmente pas le HDL-c a contrario de la pioglitazone. Et bien qu'appartenant à la même famille, leurs effets génétiques (pour rappel la cible des glitazones vient interagir au niveau du génome) sont imprévisibles. C'est pourquoi elles doivent donc être étudiées séparément » a répondu S Nissen, dont les attaques pour mémoire étaient centrées sur la rosiglitazone et plus largement sur la nécessité de peser le bénéfice risque des antidiabétiques pas seulement en terme de glycémie mais au niveau cardiovasculaire et en clinique.
La première étude en IVUS avec des antidiabétiques
PERISCOPE (Pioglitazone Effect on Regression of Intravascular Sonographic Coronary Obstruction Prospective Evaluation) est une étude randomisée comparative en double aveugle menée chez sur plus de 500 diabétiques de type 2 admis pour coronarographie dans 97 centres nord- et sud-américains d'août 2003 à mars 2006.
Au total, 543 patients de 60 ans d'âge moyen dont 2/3 d'hommes ont été inclus. Le diagnostic de diabète de type 2 remonte en moyenne à 6 ans, ils ont un IMC à 32 et une large majorité sont hypertendus (91 % dans le groupe gliméripide vs 83 % groupe pioglitazone). Ce sont des patients bien « traités » avec initialement une HbA1c à 7,4, un LDL-c à 94 mg/L, un HDL-c à 42 mg/L, des TG à 1,4 g/L , une tension artérielle à 128/75 mm Hg. 90 % sont sous aspirine, 75 % sous bêtabloquant, 80 % sous IEC ou ARAII, plus de 80 % sous statine, les deux tiers traités par metformine et un cinquième par insuline.
Ces patients ont été mis sous glimépiride, une sulfonylurée « moderne », à la dose de 1-4 mg ou sous pioglitazone à la dose de 15-45 mg, avec une titration jusqu'à la dose maximale tolérée, durant 18 mois.
L'IVUS était pratiquée en début et fin d'étude et les valeurs ont été comparées individuellement (J 18 mois — J0).
Evolution sous pioglitazone versus glimépiride
En fin d'étude chez les patients évaluables (360 patients), le % de volume d'athérome mesuré de façon individuelle est réduit de -0,16 % dans le groupe pioglitazone quand il a dans le même temps augmenté de + 0,73 % dans le groupe glimépiride (p = 0,002). Ce bénéfice est retrouvé dans tous les sous groupes (âge, sexe, IMC, niveau tensionnel, etc.).
« Ce résultat peut paraître modeste. Mais quand on examine les résultats de divers produits en IVUS et les données ultérieures de morbi-mortalité, une réduction même de 1 %, quand elle est vraiment significative, est toujours associée à un bénéfice cardiovasculaire » a commenté S Niessen en conférence de presse.
Evolution sous pioglitazone versus glimépiride
| Evolutions individuelles entre J0 et J18 mois |
Glimépiride (n = 181) |
Pioglitazone (n = 179) |
p |
| % de volume d'athérome |
0,73 % |
-0,16 % |
0,02 |
| Epaisseur athéromateuse maximale |
0,011 mm |
-0,011 mm |
0,006 |
| Volume athéromateux standardisé |
-1,5 mm3 |
-5,5 mm3 |
0,06 |
| Volume athéromateux sur la section de 10 mm la plus touchée |
-2,1 mm3 |
-2,0 mm3 |
NS |
Dans le même temps, le groupe sous pioglitazone a bénéficié d'une réduction significativement plus importante du taux d'HbA1c (-0,55 %/gpe pioglitazone vs -0,36 %/gpe glimépiride ; p = 0,03), des TG (-15,3 % vs -0,6 %) et de la CRP (-45 % vs -18 %) et d'une augmentation significativement plus forte du HDL-c (+16 % vs +4 %, p < 0,001) que le groupe sous glimépiride. Les variations tensionnelles sont aussi plus favorables sous pioglitazone : PAS +0,1 vs +2,3 mm Hg (p = 0,03); PAD -0,9 vs +0,9 mm Hg (p = 0,003).
En matière d'effets secondaires, on retrouve plus d'hypoglycémies sous sulfonylurée et plus d'angor. Alors que dans le groupe sous pioglitazone, on observe plus d'œdèmes, de fractures et une prise moyenne de 3 kg de poids.
Implications cliniques
« Au total, PERISCOPE montre que, chez des patients déjà bien traités, la pioglitazone prévient mieux la progression de l'athérosclérose que le glimépiride » conclut S Nissen.
« Faut-il pour autant changer nos pratiques ? » s'interroge l'éditorial accompagnant l'étude dans le JAMA.
« On ne peut pas changer nos pratiques sur une seule étude mais ces résultats vont dans le même sens que PROACTIVE qui bien qu'ayant échoué sur son critère primaire mettait en évidence une réduction de 20 % des évènements CV » explique S Nissen. « Mais au prix d'un excès d'insuffisances cardiaques et de fractures » rappellent les éditorialistes comme le Dr Salim Yusuf (Mc Master University, Hamilton, Canada) en réponse à la même question posée en conférence de presse.
« Vu la controverse sur l'activité CV des antidiabétiques, j'espère que PERISCOPE va encourager à comparer plus avant les diverses stratégies de prise en charge des diabétiques, en particulier au niveau clinique » conclut S Nissen.
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Citer cet article: La pioglitazone stabilise le volume des plaques coronaires dans l'étude PERISCOPE - Medscape - 1er avr 2008.
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