Le registre RIETE estime le risque d'EP fatale à 1,68 % en 3 mois après maladie thrombo-embolique veineuse symptomatique

Dr Corinne Tutin

26 mars 2008

Saint-Étienne, France — Le registre RIETE (The Registro Infomatizado de la Enfermedad TromboEmbolica venosa) possède la particularité d'avoir analysé le risque d'embolie pulmonaire (EP) fatale après maladie thromboembolique veineuse (MTE), un critère jusque là peu pris en compte dans les travaux menés sur ce thème [1]. Ses résultats confirment qu'une présentation initiale de la maladie sous forme d'embolie pulmonaire majore considérablement la probabilité d'EP fatale et ils mettent en exergue l'influence pronostique défavorable de l'existence d'un cancer, d'une immobilisation pour maladie neurologique et d'un âge supérieur à 75 ans.

De vastes critères d'inclusion pour ce registre de plus de 15 000 malades

Ce registre international qui a rassemblé, entre mars 2001 et juillet 2006, 15 520 patients consécutifs souffrant de MTE, « avait des critères de recrutement larges », soulignent les auteurs. N'ont en effet été exclus que les patients, dont le suivi programmé était inférieur à 3 mois, durée prévue pour l'étude, ainsi que ceux qui participaient à une autre étude. N'ont été pris en considération que les malades atteints de MTE symptomatique. Le diagnostic d'EP requérait ainsi la présence de signes respiratoires, objectivés par des techniques d'imagerie : scanner hélicoïdal, scintigraphie de ventilation-perfusion, angiographie pulmonaire, détection d'un thrombus en échocardiographie ou, devant une scintigraphie de ventilation-perfusion aux résultats indéterminés, être étayé par un diagnostic de thrombose veineuse profonde (TVP) en échographie ou en phlébographie.

Le critère de jugement principal de l'essai était le nombre d'EP fatales à 3 mois. Le décès du patient était considéré comme étant en rapport avec une EP, si ce diagnostic avait été vérifié à l'autopsie ou, en l'absence d'autre diagnostic possible, si la mort avait été constatée peu après que le diagnostic d'EP symptomatique ait été établi.

Présence d'une EP initiale chez plus de 4 malades sur 10

Les malades de ce registre étaient âgés, en moyenne, de 66,3 ans, indifféremment de sexe masculin (49,7 % des cas) ou féminin (53,3 %) et présentaient, dans 13,6 % des cas, une TVP distale symptomatique, dans 44,4 % des cas une TVP proximale, dans 40,4 % des cas une EP symptomatique non massive et dans 1,6 % des cas une EP symptomatique massive (définie par l'existence d'un choc avec une pression artérielle systolique inférieure à 90 mm Hg).

Type de MTE chez les 15 520 patients inclus dans le registre RIETE

Nombre de patients
%
TVP symptomatique distale (sous le genou)
2109
13,6
TVP symptomatique proximale (au dessus du genou)
6899
44,4
EP symptomatique non massive
6264
40,4
EP symptomatique massive
248
1,6

Deux à trois fois plus d'embolies pulmonaires fatales après 75 ans

1342 décès (8,65 %) ont été déplorés au cours des trois mois de suivi et 260 patients (19,4 %) sont morts à la suite d'une embolie pulmonaire, soit un taux cumulatif d'EP fatale de 1,68 % en 3 mois. Par comparaison aux patients porteurs de TVP symptomatique, le fait d'avoir présenté une EP augmentait, après analyse multivariée, le risque de décéder de cette cause par 5,42 lorsque l'embolie n'était pas massive et par 17,5 en cas d'EP symptomatique massive.
La moitié de ces embolies sont survenues dans les 5 jours suivant le diagnostic de MTE et 75 % d'entre elles dans les 12 jours.

Le risque était aussi multiplié par 2 à 3 chez les 37,4 % de malades âgés de plus de 75 ans ainsi que chez les 20,4 % de patients porteurs d'un cancer, les 1,6 % de patients qui avaient été immobilisés plus de 4 jours pour une affection neurologique (AVC…).

Par ailleurs, la présence d'une affection cardiaque ou respiratoire a été suspectée d'être un facteur favorisant d'EP fatale, alors qu'une intervention chirurgicale récente paraissait s'associer à un risque diminué, ce qui suggère que les événements thrombo-emboliques survenus dans ce contexte clinique sont moins graves que les autres.

Risque relatif d'embolie pulmonaire fatale en 3 mois en analyse multivariée sur 10 346 patients


Caractéristiques des patients
Odds ratio
Intervalle de confiance
p
Immobilisation plus de 4 jours pour affection neurologique
2,80
1,61-4,86
0,0001
Age > 75 ans
2,31
1,67-3,21
< 0,0001
Cancer
2,40
1,72-3,26
< 0,0001
Affection cardiaque ou respiratoire
1,89
1,35-2,65
0,0001
Chirurgie récente
0,53
0,29-0,96
0,034

« Dans l'avenir, on pourrait envisager d'établir un score de risque », fait remarquer Silvy Laporte, qui est pharmacologue et statisticienne à l'hôpital universitaire de Saint-Étienne et, par ailleurs, premier auteur de l'étude.

Du reste, le risque absolu de développer une EP fatale en 3 mois était très variable d'un sujet à l'autre et s'élevait ainsi :

  • 0,23 % chez un patient < 75 ans avec une TVP isolée

  • 1,24 % chez un patient < 75 ans avec une EP symptomatique non massive

  • 3,42 % chez un patient > 75 ans avec une EP symptomatique non massive

  • 9,81 % chez un patient > 75 ans avec une EP symptomatique non massive et immobilisé plus de 4 jours pour affection neurologique

  • 24,7 %, « ce qui est un chiffre important », pour un patient > 75 ans avec une EP massive et immobilisé plus de 4 jours pour maladie neurologique

L'étude PREPIC2 va analyser l'intérêt d'un filtre cave chez les patients à risque identifiés dans le registre RIETE

Que penser des chiffres de ce registre ? La mortalité globale relevée — 8,65 % à 3 mois — est plus faible que dans les registres Worcester DVT et ICOPER : respectivement 12 % et 18 % [2][3].

Dr S Laporte

Mais, ajoute Silvy Laporte, « ces registres sont anciens et on peut penser que la prise en charge des patients s'est notablement améliorée entre temps ». En fait, selon Silvy Laporte, « les principaux enseignements de l'étude sont de montrer que contrairement à ce qui avait parfois été signalé, avoir une thrombose ou une embolie pulmonaire n'expose pas à un danger équivalent et qu'il est certainement utile d'adapter la prise en charge ainsi que sa durée chez les patients les plus à risque ».

Le taux d'EP fatale, 1,68 % à 3 mois, qui est équivalent à celui décrit dans les essais thérapeutiques récents sur la MTE, « est suffisamment élevé pour prendre ce risque très au sérieux », estime Silvy Laporte.

A noter aussi que les facteurs pronostiques identifiés ou suspectés dans le registre RIETE sont, en partie, similaires aux paramètres pronostiques de mortalité repérés dans le registre ICOPER (âge, maladies cardiovasculaires, cancer, hypotension artérielle systolique) ou dans l'étude de cohorte HEIT (affections neurologiques, pulmonaires, insuffisance cardiaque, cancer…) [4].
L'équipe de l'hôpital de Saint-Etienne s'est intéressée au traitement préventif par filtres cave et a montré, dans l'étude PREPIC, que la mise en place de ceux-ci n'apporte pas de bénéfice dans les thromboses veineuses profondes [5]

« Un deuxième essai, PREPIC 2, est en cours actuellement sous la direction du Pr Patrick Mismetti pour déterminer si ce traitement préventif pourrait être utile chez les patients à risque repérés dans le registre RIETE (EP initiale, âge supérieur à 75 ans…), ainsi que chez des malades porteurs d'autres paramètres, qui ont été suspectés par la suite, d'influencer le risque d'EP fatale (TVP bilatérale…). « Mais, seulement une centaine des 400 patients prévus ont à ce jour été inclus », explique Silvy Laporte. Enfin, reste à préciser la place des fibrinolytiques dans les EP massives ou non.

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