AHA/ACC émettent des recommandations de diagnostic et prise en charge des douleurs de poitrine et infarctus sous cocaïne

Pascale Solère

25 mars 2008

Dallas, TX, E.-U. — Les visites aux urgences liées à la cocaïne ont augmenté de 47 % entre 1999 et 2002 aux E.-U. Résultat, en 2005, on était à près de 500 000 consultations en urgence liées à la cocaïne associées pour 40 % d'entre elles à des douleurs de poitrine. Mais le taux d'infarctus associé reste difficile à préciser, allant de 6 % dans l'étude COCHPA à 0,7 % dans l'étude ACI-TIPI. Alors en pratique, que faire ? C'est la question à laquelle répondent les premières recommandations de diagnostic et de prise en charge des douleurs de poitrine et infarctus associés à la cocaïne de l'AHA/ACC [1].

Une activité pro-ischémique myocardique multifactorielle

La cocaïne a de multiples effets cardiovasculaires et hématologiques susceptibles de favoriser une ischémie myocardique ou un infarctus.

En effet, la cocaïne :

  • augmente les besoins myocardiques en oxygène via un accroissement du rythme cardiaque, de la pression artérielle, et de la contractilité,

  • réduit l'apport en oxygène du fait d'une vasoconstriction,

  • induit un état prothrombotique en stimulant l'activation plaquettaire et en déséquilibrant le rapport entre facteurs pro- et anticoagulants,

  • accélère l'athérosclérose. 

Pas de recherche systématique dans les urines

 
L'évaluation initiale doit avant tout reposer sur les examens classiquement utilisés devant un SCA, à savoir, ECG et marqueurs cardiaques (troponine).
 

Le taux d'infarctus associés à la prise de cocaïne est difficile à évaluer, il varie de 0,7 à 6 % suivant les études. Mais la cocaïne paraît être un important facteur de risque d'infarctus chez les jeunes (moyenne d'âge 38 ans). Faut-il pour autant systématiquement la rechercher quand elle n'est pas rapportée spontanément ? Non, répondent ces recommandations. La recherche urinaire, même chez des sujets jeunes, sans facteurs de risque coronaire, ou présentant des antécédents d'abus de drogues doit être envisagée avec prudence. Et l'évaluation initiale doit avant tout reposer sur les examens classiquement utilisés devant un syndrome coronaire aigu (SCA), à savoir, ECG et marqueurs cardiaques (troponine).

Douleurs de poitrine : hospitalisation pour surveillance 9-12 h

Quand l'ECG et les marqueurs cardiaques sont normaux, les patients présentant une douleur de poitrine associée à la prise de cocaïne sont à risque bas ou intermédiaires. Ils relèvent alors d'une simple surveillance de 9-12 heures qui impose néanmoins une hospitalisation. A l'issue de cette observation, un test d'effort (écho de stress) peut être programmé, de façon optionnelle, en fonction des facteurs de risque et de la symptomatologie résiduelle, dans la foulée ou à distance. Une consultation d'addiction doit par ailleurs être planifiée.

SCA : ajouter des benzodiazépines et exclure les bêtabloquants

Les patients à haut risque, c'est à dire en situation de SCA, avec ou sans sus décalage ST, doivent être pris en charge de manière traditionnelle, selon les recommandations en vigueur. Mais à deux réserves près dans les SCA liés à la prise de cocaïne où sont recommandées :

  • l'adjonction de benzodiazépine IV administrée dès la prise en charge, en même temps que l'aspirine (IB)

  • l'exclusion des bêtabloquants à la phase aiguë (c.-à-d. lors de l'angioplastie primaire/infarctus ST+ ou la coronarographie/SCA ST-) dans laquelle on se restreint aux antiagrégants et anticoagulants recommandés

Pourquoi?

Les benzodiazépines soulagent la douleur et ont des effets cardiaque hémodynamiques intéressants : elles réduisent chez l'animal la toxicité cardiovasculaire de la cocaïne. Leur activité anxiolytique tend aussi à réduire l'hypertension et la tachycardie. C'est ce qui a conduit à recommander leur utilisation systématique à la phase initiale.

 
L'adjonction de benzodiazépine IV administrée en même temps que l'aspirine est recommandée. Quant aux bêtabloquants, leur utilisation doit être évitée à la phase aiguë vu le risque d'exacerbation du spasme coronaire (III/C), et leur prescription à long terme réservée aux indications « fortes » après en avoir pesé individuellement le bénéfice risque.
 

Les bêtabloquants risquent de majorer la vasoconstriction coronaire. C'est pourquoi ils ne doivent pas être administrés lors d'infarctus ST+ sous cocaïne vu le risque d'exacerbation du spasme coronaire. D'ailleurs, dès 2005, les recommandations de l'AHA ont exclu le propanolol de la réanimation chez les usagers de cocaïne et lors de SCA induit par la cocaïne.

A la sortie de l'hôpital, la prescription de bêtabloquant peut néanmoins être envisagée. Mais comme le risque de récidive est élevé, les bêtabloquants à long terme doivent être réservés aux patients présentant une indication « forte » en particulier après un infarctus documenté, lors de dysfonction ventriculaire gauche, ou d'arythmie ventriculaire, chez lesquels le bénéfice attendu peut contrebalancer le risque, même s'ils risquent de reprendre de la cocaïne. Ce qui suppose de bien peser, individuellement, la prescription... après avoir informé le patient des interactions négatives entre cocaïne et bêtabloquant.

Décrocher, objectif numéro un de la prévention

L'arrêt de la cocaïne devrait être l'objectif numéro UN de la prévention secondaire, soulignent ces recommandations. Parce que c'est le premier facteur de récidive. Et comme le traitement de la dépendance à la cocaïne n'est pas établi, diverses options sont envisageables : psychothérapie, thérapie cognitive, conseil seul ou en groupe.

Juste après vient la prise en charge des facteurs de risque classique si athérosclérose ou infarctus : tabac, HTA, diabète, cholestérol... sans compter les anti-agrégants prescrits suivant les standards traditionnels plus les IEC si dysfonction VG.

La consommation de cocaïne en France

L'Observatoire français des drogues et des toxicomanies vient de faire un point sur les consommations de substances psycho-actives en France. L'alcool reste la substance psycho-active la plus consommée suivie du cannabis. L'usage de cocaïne concerne encore qu'une petite fraction de la population mais cette pratique est en pleine expansion. Au total, 1,1 millions de personnes en France auraient expérimenté cette drogue et il y aurait 200 000 utilisateurs réguliers, principalement dans la tranche d'âge des 20-45 ans. Les consommateurs socialement insérés sont par définition mal connus, on sait en revanche, d'après l'expérience des structures de première ligne — une appellation qui, en la matière, ne s'invente pas — que la cocaïne est devenu le premier produit illicite consommé avant l'héroïne.


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