Des précisions sur la place des techniques de désobstruction dans l'embolie pulmonaire

Pascale Solère

23 janvier 2008

Paris, France - La session « L'embolie pulmonaire  » des Journées Européennes de la SFC a réuni plusieurs « stars » européennes de la question sous la triple égide de la SFC et des Sociétés Allemande et Polonaise de Cardiologie. [1] lls se sont attelés à faire un point sur les questions très débattues de la place de la thrombolyse et de l'embolectomie chirurgicale. Le suivi et la gestion des échecs de thrombolyse sur EP massive a été discutée à la lumière de l'étude publiée l'an passé par l'équipe de Besançon. [2]

Un consensus pour la thrombolyse dans l'EP massive

Pr S Konstantinides

« La dysfonction ventriculaire droite (VD) est un élément clé dans la physiopathologie de l'embolie pulmonaire aiguë (EP) »rappelle le Pr Stavros Konstantinides (Gottingen, Allemagne). « Plus les patients sont instables à la présentation, plus le pronostic est sombre. Et ceux en hypotension ou en choc, présentant ce qu'on appelle classiquement une embolie pulmonaire massive, ont un très mauvais pronostic. Les décès sont de l'ordre de 16-60% et très rapides :  80% de décès surviennent dans les 2-3h après le diagnostic. Il est donc nécessaire d'agir très vite. Il n'y a guère qu'une dizaine d'études dans l'embolie pulmonaire massive dont une seule chez les patients en choc. Mais toutes montrent un bénéfice. La dernière méta-analyse estime que la mortalité est globalement divisée par deux ( Circulation, 2004, 110: 744-49) ). La trombolyse est donc recommandée (ESC) dans l'embolisme pulmonaire massif comptant pour 5% des EP aigus » résume S Konstantinides. [3]

 
« Il n'y a guère qu'une dizaine d'études dans l'embolisme pulmonaire massif dont une seule chez les patients en choc. Mais toutes montrent un bénéfice. La mortalité serait globalement divisée par deux » Stavros Konstantinides(Gottingen, Allemagne)
 

Trois thrombolytiques (streptokinase, urokinase, alteplase) sont agréés dans cette indication.  

Thrombus flottants et PFO : une possibilité

Malgré le peu de données, les embolismes avec un grand thrombus flottant en transit ou associés à un foramen ovale perméable (PFO) avec shunt droite-gauche constituent par ailleurs des indications, mais de grade C (avis d'experts), à la thrombolyse. « Dans les thrombus flottants, l'étude ICOPER non contrôlée suggère en effet que la thrombolyse, qui ne vient ici qu'en seconde intention après l'embolectomie chirurgicale, fonctionne malgré le risque de défragmentation du caillot » remarque S Konstantinides.

 
« Les EP avec grand thrombus flottant en transit, quand on ne peut pas pratiquer une embolectomie chirurgicale, doivent aussi bénéficer d'une thrombolyse (avis d'experts) » S Konstantinides.
 

Hors EP massive, l'EP relève de l'héparine standard ou d'une HBPM (enoxaparine, tinzaparine, fondaparinux) avant un relai par les AVK sur 6-12 mois. Et les HBPM marchent aussi bien souligne S Konstantinides.

Mais une question reste en suspens depuis 10 ans : peut-on identifier des EP stables mais à risque intermédiaire qui bénéficieraient d'une thrombolyse? La thrombolyse, même utilisée dans les meilleures conditions chez patients hémodynamiquement stables à bas risque, est associée à 20% d'hémorragies sévères et 2% d'hémorragies intracrâniennes. Quant au bénéfice hémodynamique de la thrombolyse, il est limité aux premières 48h. La thrombolyse est donc clairement à proscrire chez les patients stables à bas risque. Mais quid des autres EP ?

Préciser le pronostic des EP stables

La dysfonction ventriculaire droite mise en évidence à l'échographie par l'élargissement du VD est très étroitement liée au pronostic. Quatre études rétrospectives montrent qu'un rapport des diamètres télédiastoliques VD/VG > 0,9 est associé à un haut risque de décès. « On retrouve la même chose avec les scanners multibarettes de plus en plus utilisés lors du diagnostic » observe S Konstantidines. Mais 30% à 60% des EP étant associées à une dysfonction VD (écho positive), il faut stratifier plus finement le risque.

De nombreuses études ont exploré l'intérêt pronostique de biomarqueurs classiques (troponine, BNP) ou plus modernes (NT-pro-BNP, H-FABP). Elles montrent que la combinaison de marqueurs peut préciser le risque mais très variablement en fonction du valeurs seuil des marqueurs.

 
« La thrombolyse n'a pas de place dans les EP à bas risque. Même utilisée dans les meilleures conditions chez des patients hémodynamiquement stables à bas risque, est associée à 20% d'hémorragies sévères et 2% d'hémorragies intracrâniennes » SK
 

Dans une étude polonaise, des taux élevés de troponine (> 0,07 ng/ml) et de NT-proBNP ( > 600 pg/ml ) sont associés à 33% de dècès intra-hospitaliers, soit une mortalité du même ordre de celle d'EP massifs (M.Kostrubiec, EHJ, 2005). Et l'échographie n'améliore pas la prédictivité dans cette étude. A contrario, dans l'étude alteplase vs placebo, la combinaison troponine et BNP s'est avérée peu spécifique, permettant d'identifier les bas risques (BNP, troponine bas) mais pas le haut risque. Et plusieurs études suggèrent qu'associer biomarqueurs et échographie serait plus performant. La combinaison troponine élévée plus dilatation VD est ainsi associée à un RR de décès multiplié par 6 après ajustement.  

Algorithme pronostique "modernisé" des EP stables après diagnostic proposé par S Konstantinides


Troponine (ou BNP)
Ventricule droit (écho, scan)
Niveau de risque
négatif
normal
bas
négatif
élevé
anormal
normal
?
?
élévé
anormal
intermédiaire

 « Je propose donc, dans une approche pragmatique, de moderniser l'algorythme pronostique » expose S Konstantinides. « A savoir, grader les EP stables dûment diagnostiquées en associant le taux de troponine (ou BNP) et les caractéristiques VD (écho, scanner) pour considérer :  biomarqueur (-) et VD (-):  bas risque ;  biomarqueur(+) ou VD (+): risque ? ; biomarqueur (+) et VD (+): risque intermédiaire. Une stratification qui devrait permettre de préciser la question du bénéfice/risque dans les EP à risque intermédiaire dits aujourd'hui "submassifs" que va explorer l'étude européenne PEITHO, en cours, sur 1000 patients » résume le Pr S Konstantinides.

Echec de thrombolyse : préférer l'embolectomie à la re-thrombolyse

Pr Nicolas Meneveau

« Il n'existe, à ce jour, aucune recommandation sur le suivi de thrombolyse des EP massifs, ni en terme d'évaluation de son efficacité ni de gestion des échecs. L'évaluation reste donc assez empirique » regrette le Pr Nicolas Meneveau
(Besançon, France). « Mais la survie est étroitement liée à la désobstruction vasculaire pulmonaire évaluée au 10eme jour. Et le suivi doit sûrement être basé sur la réversibilité dans les 24-36 heures des signes cliniques et échographiques. D'autant que dans le registre MAPPET
, où 90% des dilatations VD sont réduites de 15% à 24h après thrombolyse, cette amélioration est associée à une réduction par deux de la mortalité.»

Mais que faire en cas d'absence d'amélioration/détérioration? « L'embolectomie chirurgicale a été jusqu'à présent limitée aux EP massives et aux contre indications et échecs de la thrombolyse. Et dans la majorité des cas c'était la solution de dernier recours, réservée aux patients moribonds, avec un taux de décès per-opératoire dramatique de 25-50%. C'est pourquoi l'ESC lui confère un "rôle limité". Mais de nouvelles séries avec 6% de décès per-pératoires suggèrent qu'elle pourrait avoir une place moins restreinte. C'est aussi ce qu'il ressort de l'étude de cohorte menée entre 1995 et 2005 à Besançon sur la quarantaine d'EP massives en échec (8% des thrombolyses). »

 
« Le fait que l'embolectomie fait mieux que la re-thrombolyse pose la question du transfert des EP massives qui ne répondent pas à la thrombolyse à la phase aiguë vers un centre équipé de chirurgie cardiothoracique » Pr Nicolas Meneveau (Besançon, France)
 

Dans ce registre monocentrique, l'embolectomie chirurgicale de sauvetage couplée à la pose systématique de filtre cave est associée à moins de décès (7% vs 38%; p=0,07), moins de complications hémorragiques, moins de récurrence d'EP (0% vs 9%; p=0,015) et de choc qu'une re-thrombolyse. « Un résultat qui pose la question du transfert des EP massive qui ne répondent pas à la thrombolyse à la phase aiguë vers un centre équipé de chirurgie cardiothoracique » conclut N Meneau.

Par ailleurs, le fait que la chirurgie ramène des thrombus d'âge variés pose la question de savoir si les d'échecs de thrombolyse ne sont pas liés à des EP silencieux ayant précédé l'EP traitée. « Ces résultats relancent aussi le débat des filtres caves dont les indications aujourd'hui réduites, pourraient être reconsidérées. L'idéal étant de les implanter avant les 3-6 premiers mois et de les retirer ensuite comme l'étude EPIC-2, en cours, va l'investiguer » ajoute N Meneau.  

L'embolectomie chirurgicale ne devrait peut être plus être considérée comme le traitement de dernier recours.

Pr A Biederman

« Le taux de décès per-opératoires élevé est sûrement lié autant aux patients qu'à la technique et à mettre en perspective avec les 17% de décès dans ICOPER
. Or, dans notre série, - 30 cas (45 ans d'âge moyen) traités par embolectomie chirurgicale entre 1995 et 2007 à l'Institut de Cardiologie de Varsovie - on est à 18% de mortalité. Par ailleurs, dans mon expérience, les patients ont parfois eu plusieurs épisodes d'EP avant d'être en choc. Et l'héparinothérapie ou la thrombolyse ont alors peu de chances de fonctionner » explique le Pr A Biederman
(Varsovie, Pologne).

Enfin de nouvelles techniques sans circulation extracorporelle émergent. « 

« Cette chirurgie reste néanmoins à haut risque et moins disponible que la thrombolyse. C'est pourquoi elle n'intervient qu'en seconde intention après la thrombolyse sauf dans les échecs de thrombolyse ( cf supra) et les thrombus mobiles où la question reste ouverte » résume A Biederman.

Commenter

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Les commentaires peuvent être sujets à modération. Veuillez consulter les Conditions d'utilisation du forum.

Traitement....