Avec 79 % de réduction du risque relatif d'AVC à 90 jours, le premier centre SOS-AIT est un franc succès

Dr Catherine Desmoulins

29 novembre 2007

Paris, France — En 2003, 15 000 médecins généralistes, cardiologues, neurologues et ophtalmologistes d'Ile-de-France (Paris et sa région administrative) ainsi que les services d'urgences et les CHU ont reçu un document les informant de la création d'une unité dédiée aux accidents ischémiques transitoires cérébraux (AIT) dans le service de neurologie de l'hôpital Bichat. Un service qui dispose par ailleurs d'une unité neurovasculaire. Dans ce courrier, il était rappelé aux cliniciens la définition et les signes cliniques d'un AIT ainsi que les raisons d'une prise en charge rapide et spécifique. Il était mentionné que le centre SOS-AIT pouvait être appelé 24h/24 et 7 jours sur 7 via un numéro vert. Trois ans après l'ouverture de ce service, le Pr Pierre Amarenco (hôpital Bichat, Paris) et son équipe publient dans Lancet Neurology les premiers résultats obtenus, à savoir l'impact d'une telle prise en charge sur la morbi-mortalité. [1] Avec une réduction de 79 % du risque relatif d'AVC à 90 jours, SOS-AIT valide haut la main le concept.

Pr Pi Amarenco

« Un AIT précède 25 % des AVC, c'est 25 % d'opportunité pour éviter l'attaque cérébrale, explique le Pr Pierre Amarenco à heartwire
. Partant de ce constat, nous avons cherché comment faire pour améliorer le devenir des patients. Ces derniers arrivent généralement chez le généraliste en expliquant leurs symptômes. Le médecin doit prendre du temps pour les examiner et il faudra encore plus de temps pour réaliser l'ensemble des examens complémentaires qu'il aura demandés : écho-Doppler des carotides, imagerie cérébrale, échographie cardiaque… En pratique, le clinicien adresse généralement ces patients ambulatoires aux urgences d'un hôpital d'où ils ressortent dans la majorité des cas sans aucun examen. Nous avons donc décidé de créer un service SOS-AIT avec un numéro vert à appeler 24h sur 24 et la réaction a été immédiate puisque nous recevons depuis cette date, de 400 à 450 AIT par an. »

Le protocole de la clinique SOS-AIT

Réception de l'appel : L'appel de SOS-AIT est reçu dans la journée par une infirmière formée aux urgences neurologiques et entre 17 h et 9 h par le neurologue vasculaire de garde à l'unité neurovasculaire. Seuls les patients répondant aux critères cliniques d'un AIT : signes déficitaires focaux cérébraux ou rétiniens, d'apparition brutale et ayant totalement régressé, sont admis immédiatement au centre. Afin d'éliminer des symptômes transitoires de cause non ischémique (migraine…), l'infirmière peut constamment demander un avis auprès d'un neurologue vasculaire. De même, les patients dont les symptômes sont toujours présents au moment de l'appel du médecin, donc a priori avec un AVC en cours de constitution, sont orientés vers une unité neurovasculaire via le 15.

Examens complémentaires : Un bilan initial standardisé est obtenu dans les 4 heures suivant l'admission. Ce dernier débute par l'examen clinique du neurologue vasculaire, suivi, en cas de suspicion d'AIT :

  • d'une imagerie cérébrale (Scanner ou IRM),

  • d'une imagerie des artères cérébrales (Doppler trans-crânien ou Duplex),

  • d'un ECG (pour exclure une cardiopathie emboligène). Une échographie trans-thoracique ou trans-oesophagienne est réalisée en cas de forte suspicion de récidive embolique à point de départ cardiaque (endocardite, dissection aortique, sténose mitrale, IDM aigu, thrombose de valve prothétique).

  • d'un bilan sanguin : ionogramme, profil lipidique, NFS, CRP, créatinine, glycémie, HbA1c. Afin de disposer de l'ensemble des données, les patients non à jeun reviennent en consultation externe pour le bilan lipidique et la glycémie.

Classification : Sont considérés comme des AIT, les symptômes cérébraux ou oculaires, focaux et déficitaires, ayant duré moins de 24 h. Si l'imagerie révèle une zone ischémie aiguë correspondant aux symptômes, l'accident est considéré comme un AIT avec une nouvelle lésion. En cas d'absence de lésion à l'imagerie, on parle d'AIT sans nouvelle lésion. Si les signes cliniques et radiologiques ne permettent pas de prouver l'AIT, ce dernier est étiqueté comme possible. Enfin, si le patient n'a pas complètement récupéré au moment de l'examen, le diagnostic d'AVC mineur est retenu.

Décision thérapeutique : A l'issue de l'évaluation, le neurologue contacte le médecin référent pour discuter du diagnostic et du traitement le plus approprié. A moins de remplir les conditions d'admission dans l'unité neurovasculaire, les patients sont renvoyés à domicile et le clinicien reçoit un compte-rendu de sortie avec des objectifs à atteindre en matière de traitements préventifs :

  • PA < 140/90 mm Hg chez le non diabétique abaissée à 130/85 mm Hg une fois l'objectif atteint (cible pour le diabétique)

  • LDL < 2,56 mmol/L

  • Sevrage tabagique

  • Mise en route systématique d'un traitement antithrombotique avec une dose de charge de 300-500 mg d'aspirine. Quand cela est possible, les traitements sont modifiés ou débutés dans le centre SOS-AIT. A noter que l'observance des recommandations de la clinique d'AIT par le médecin de ville n'est pas vérifiée.

  • En cas de FA, les patients sans anticoagulant au moment des symptômes sont traités par HBPM et AVK per os jusqu'à obtention d'un INR > 2.

  • Les patients avec une sténose carotidienne symptomatique de haut grade sont adressés à la chirurgie pour revascularisation.


L'étude a évalué le risque d'AVC à 90 jours ainsi que les AVC, IDM et décès vasculaires dans l'année (critères de jugement). Les investigateurs ont ensuite comparé le risque d'AVC à 90 jours à celui estimé selon leur score ABCD. Ce score en 7 points se calcule en fonction de l'âge (1 point si > 60 ans) ; de la PA (1 point si > 140/90 mm Hg), des signes cliniques (2 points si faiblesse unilatérale, 1 point si trouble du langage sans faiblesse), diabète (1 point), durée des symptômes (1 point entre 10 et 59 mn, 2 points > 60 mn).

« On devait comparer le taux d'AVC à un risque théorique, précise P Amarenco. Nous avons choisi le score ABCD sorti il y a deux ans car il se base sur des éléments que l'on retrouve chez absolument tous les patients.»

 
Nous somme devant un nouveau standard de soin. Il faut maintenant promouvoir les cliniques d'AIT — Pr P Amarenco (Hôpital Bichat, Paris)
 

L'analyse porte sur 1085 suspicions d'AIT dont la durée médiane des symptômes est de 10 mn en cas d'AIT classé sans nouvelle lésion, de 15 mn pour les AIT avec nouvelle lésion, de 15 mn également en cas d'AIT probable et de 30 mn quand le diagnostic évoqué est non ischémique. 277 patients (26 %) ont été admis dans le service neurovasculaire où ils sont restés en moyenne 4 jours. Les autres (808, 74 %) sont rentrés chez eux le jour même.

« Les patients arrivent en hôpital de jour et ont l'ensemble de leur bilan en 3-4 heures. Dans 25 % des cas, la cause de l'AIT justifie une acte thérapeutique immédiat et le patient est hospitalisé (endartériectomie pour sténose carotidienne sévère, réduction de FA). Mais dans 75 % des cas, le patient a seulement des facteurs de risque comme des plaques ou une sténose modérée et il rentre chez lui avec son ordonnance, le traitement étant débuté immédiatement. Cela représente une amélioration importante du confort du malade car la durée moyenne de séjour en cas d'hospitalisation pour suspicion d'AIT est de 6,8 jours. »

L'ensemble de la cohorte bénéficie d'un suivi moyen de 16 mois. Treize AVC sont survenus durant les 90 jours suivant le passage à SOS-AIT : 1,24 % au lieu de 5,96 attendus avec le score ABCD, soit une réduction de 79 %. En se limitant aux 552 patients vus dans les 24 h suivant les symptômes, le taux d'AVC est de 1,63 (au lieu de 6,49 %).

AVC à 90 jours : comparaison entre le taux observé et estimé

AVC (n)
Risque relatif observé (%)
Risque estimé (%)
Ensemble patients
(n = 1052)
13
1,24
5,96
AIT sans nouvelle lésion
(n = 524)
7
1,34
6,13
AIT avec nouvelle lésion
(n = 105)
5
4,76
7,76
AIT possible
(n = 141)
1
0,71
4,00

A un an, les taux d'IDM et de décès vasculaires (1,1 %) sont également plus bas que ceux rapportés dans une précédente méta-analyse.

« Peut-on se fier au taux théorique d'AVC du score ABCD ? » s'interrogent les éditorialistes ?

« Cette réduction de 79 % du risque de survenue ultérieure d'AVC est sans précédent et elle soulève deux questions » font remarquer les éditorialistes Walter Kerman et Joseph Schindler. [2] « La première est de savoir si la population contrôle de l'étude est fiable, à savoir le taux estimé d'AVC avec le score ABCD. Il pourrait y avoir eu un biais de recrutement faisant admettre des patients à bas risque avec un score ABCD élevé, d'où une surestimation du risque potentiel. La deuxième porte sur les raisons de cette réduction. Les interventions mises en place suffisent-elles à expliquer une telle réduction ? Probablement non » répondent les éditorialistes.

Réponse du Pr Amarenco : « Côté efficacité et pour répondre à la question des biais éventuels soulevée par les éditorialistes, ce n'est pas une étude contrôlée mais le biais de recrutement est purement théorique car les patients adressés à la clinique sont les mêmes que ceux vus par le médecin généraliste ou l'urgentiste. La seule limite d'inclusion dans la clinique (et dans l'étude) est l'existence de signes déficitaires permanents qui signent un AVC en évolution car dans ce cas, le patient doit être adressé dans une unité neurovasculaire car il peut nécessiter une thrombolyse. Et les patients venaient de toute l'Ile-de-France, ce qui limite aussi l'existence d'un biais. »

« Pour mesurer l'efficacité, nous avons suivi ces malades pendant une année pour connaître le risque d'attaque cérébrale ultérieur. Durant les 90 premiers jours, qui sont les plus à risque d'AVC constitué, ce taux est passé de 6 à 1,2 % soit une réduction de près de 80 % du risque. L'étude anglaise EXPRESS publiée conjointement dans le Lancet obtient les mêmes résultats avec une réduction de 80 % du risque relatif d'AVC à 90 jours. [3] Dans ce travail, le taux d'AVC observé a été comparé au taux antérieur (avec une prise en charge standard) dans le même service, avant 2004. »

« Nous somme devant un nouveau standard de soin, affirme le Pr Amarenco. Depuis longtemps, nous disons qu'il faut créer des unités neurovasculaires mais pendant toutes ces années, nous avons négligé les AIT. Nous savons maintenant que ces unités devront se doter de cliniques d'AIT qui permettent de réduire le risque de survenue ultérieure d'AVC de 80 %. Il faut désormais promouvoir les cliniques d'AIT. »

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