Une sous-étude de COURAGE suggère que certains patients avec des signes d'ischémie modérée à sévère pourraient tirer parti d'une angioplastie coronaire

Dr Corinne Tutin

4 novembre 2007

Orlando, FL, E.-U. — L'étude COURAGE avait fait l'événement du dernier congrès de l'ACC au printemps 2007 en montrant qu'un traitement médical optimisé peut faire aussi bien en termes d'événements cliniques que l'angioplastie coronaire chez les patients porteurs d'un angor stable. Sans remettre en question les conclusions de cet essai, la sous-étude d'imagerie, qui vient d'être présentée au congrès de l'AHA 2007, suggère que « le choix de la stratégie thérapeutique pourrait être modulé dans l'angor stable par l'existence ou la persistance d'une ischémie et qu'un sous-groupe de patients présentant une ischémie modérée à sévère en scintigraphie myocardique de reperfusion (SPECT) pourrait bénéficier d'une angioplastie coronaire, faite d'emblée ou secondairement. [1]

Dr L Shaw

« En effet, » comme l'a souligné Leslee J Shaw
(Université Emory, Atlanta), « l'association de ce geste interventionnel au traitement médical a démontré dans cet essai sa capacité de diminuer de façon plus importante les lésions ischémiques vues en SPECT. Or, une réduction significative des lésions ischémiques semble s'accompagner d'un risque de mortalité ou d'infarctus abaissé alors qu'au contraire la persistance des lésions d'ischémie paraît majorer la probabilité de survenue de ces événements cardiaques ».

Une sous-étude chez 314 patients suivis par scintigraphie myocardique de reperfusion

En pratique, cette sous-étude a comparé l'évolution des lésions ischémiques au SPECT durant 6 à 18 mois (en moyenne 374 + 50 jours) chez 314 patients, qui pour 234 d'entre eux ont subi une scintigraphie de reperfusion myocardique après administration d'adénosine ou de dipyridamole et pour les 80 autres au cours d'un exercice. 155 patients avaient reçu uniquement le traitement médical optimisé tandis que les 159 autres sujets avaient, par ailleurs, été angioplastiés. Les 2 scintigraphies ont été effectuées, dans les 2 bras, avant le début du traitement puis au cours de celui-ci.

Les malades des 2 groupes présentaient des caractéristiques similaires sur le plan clinique et angiographique (73 à 74 % d'angor de classe I à II selon le classement de la Société Cardiovasculaire Canadienne ; 73 à 77 % d'atteintes bi- ou tritronculaires). Ils avaient le plus souvent une FEVG normale (57 à 58 % en moyenne dans les 2 groupes) et présentaient initialement le même niveau de lésions ischémiques (33 à 34 % de sujets avec une ischémie considérée comme modérée à sévère, c'est-à-dire impliquant au moins 10 % de la surface myocardique).

Une diminution de plus de 2 % de la charge ischémique après angioplastie en comparaison du traitement médical seul

Une réduction significativement plus importante du pourcentage de lésions ischémiques a été relevée dans le groupe angioplastie + traitement médical en comparaison du groupe médical seul, ce paramètre constituant le critère de jugement principal de l'essai : réduction de 8,2 à 5,5 % des lésions ischémiques au SPECT dans le groupe angioplastie (soit, en moyenne, -2,7 %) contre une diminution de seulement 8,6 à 8,1 % sous traitement médical seul (soit -0,5 % en moyenne, p < 0,0001).

COURAGE : évolution des lésions d'ischémie myocardique dans les 2 groupes de patients

Angioplastie + traitement médical
Traitement médical seul
p
Charge ischémique en scintigraphie après et avant traitement
5,5 vs 8,2 %
(4,7-6,3 %)
8,1 vs 8,6 %
(6,9-9,4 %)
p < 0,0001
% de pts avec réduction significative des signes d'ischémie myocardique (au moins 5 %)
33,3 %
19,8 %
p = 0,004
% de pts avec réduction des signes d'ischémie myocardique d'au moins 5 % parmi ceux ayant initialement une ischémie modérée à sévère
78 %
52 %
p = 0,007

Par ailleurs, 33,3 % des patients traités dès le départ par angioplastie ont présenté une réduction considérée comme significative des signes d'ischémie, car atteignant au moins la valeur de 5 %, alors que ce taux n'a pas dépassé 19,8 % parmi les patients ayant reçu uniquement un traitement médical (p = 0,004). A noter que cette différence entre les 2 bras était retrouvée (78 vs 52 %, p = 0,007) chez les 105 malades (54 sujets traités par angioplastie et 51 par traitement médical) qui présentaient au départ de l'étude une ischémie myocardique modérée à sévère.

Diminuer les lésions ischémiques pourrait avoir un impact sur la douleur et s'accompagner d'un pronostic amélioré

Cette différence entre les 2 groupes s'est également traduite sur le plan clinique et 82 % des patients ont changé de classe d'angor dans le groupe traité par angioplastie contre 70 % dans le groupe traitement médical (p = 0,077). La consommation de médicaments anti-angineux a également été moindre dans le premier bras (64 contre 75 %, p = 0,03). Enfin, près de 80 % des patients avec une ischémie significativement réduite étaient indemnes de toute douleur lors de l'évaluation finale.

Surtout, tout en reconnaissant que l'objectif premier de cet essai ne concernait pas les événements cliniques mais l'impact de l'angioplastie sur l'ischémie myocardique, les investigateurs font remarquer l'importante différence pronostique entre les patients n'ayant pas vu significativement diminuer leurs lésions ischémiques (au moins 5 %) au cours de l'étude et les sujets chez lesquels cette réduction a été notée. Il est vrai que parmi les 105 patients présentant initialement une ischémie modérée à sévère, le pourcentage de décès et d'infarctus noté n'a pas dépassé 16,2 % lorsque les lésions ischémiques avaient été diminuées d'au moins 5 % durant l'étude (n = 68) alors ce taux était de 32,4 % (p = 0,001) chez les 37 sujets où la réduction des lésions d'ischémie est restée inférieure à ce seuil.

De plus, une relation linéaire a été notée entre l'importance de l'ischémie résiduelle sous traitement (moins de 5 %, 5 à 10 % et plus de 10 %) et le nombre d'événements cardiaques. L Shaw a ainsi insisté dans sa présentation sur le fait que les 23 patients de cette sous-étude, dépourvus de toute ischémie résiduelle, n'avaient été victimes d'aucun décès ni d'infarctus.

COURAGE : relation entre le taux de décès et d'infarctus et le niveau d'ischémie résiduelle


Niveau d'ischémie résiduelle
% de décès et d'infarctus
P par rapport au groupe sans ischémie résiduelle
0 % (n = 23)
0 %
1-4,9 % : ischémie minimale
(n = 141)
15,6 %
p = 0,063
5-9,9 % : ischémie légère
(n = 88)
22,3 %
p = 0,023
au moins 10 % : ischémie modérée à sévère
(n = 62)
39,3 %
p = 0,002

Des données qui suscitent plus de questions que de réponses

Que penser de cette étude, dont L Shaw elle-même a admis les limites : « Effectif restreint du nombre de sujets inclus (14 % des patients de l'étude COURAGE), comparaison non randomisée, et surtout réalisation du deuxième SPECT entre 6 et 18 mois ce qui ne permettait pas de mettre en évidence une éventuelle action retardée qu'aurait pu avoir le traitement médical sur l'ischémie myocardique ». Pour ces différents motifs, le Pr Shaw reconnaît d'ailleurs qu'il est indispensable de mettre en place des études complémentaires à visée pronostique. Quoi qu'il en soit, au vu de ces données, cette experte encourage la diffusion de la scintigraphie pour prédire les patients à risque et rappelle d'ailleurs que « la recherche d'une ischémie myocardique est déjà courante en pratique cardiologique et concerne plus de 8 millions de patients angineux aux États-Unis ».

Dr J Rutherford

Lors de la discussion qui a suivi la présentation de cette étude en hot-line, le Pr John D Rutherford
(Dallas, TX, E.-U.) a rappelé les excellents résultats obtenus par le traitement médical dans l'étude COURAGE, 70 % des patients étant ainsi, par exemple, parvenus aux objectifs à 5 ans en termes de cholestérol LDL, 94 % en termes de réduction de la pression artérielle diastolique, plus de 80 % ayant réussi à se passer du tabac. Il a aussi déploré « que la fraction d'éjection ventriculaire n'ait pas été prise en compte dans cette sous-étude, car des registres comme CASS
ont démontré son impact sur la mortalité » et une FEVG abaissée devrait conduire à réaliser en premier lieu une coronarographie.

Cette étude soulève en tout cas de nombreuses questions « comme celle de savoir si un sous-groupe de patients porteurs d'angor stable pourrait être identifié par la scintigraphie de stress comme devant subir prioritairement une angioplastie, de déterminer quel est le devenir des sujets qui conservent une ischémie résiduelle bien que les lésions ischémiques aient diminué de plus de 5 % et, plus généralement, de savoir comment les différentes stratégies thérapeutiques et la réduction de l'ischémie de stress modulent le pronostic dans l'angor stable ».

COURAGE en bref

L'étude COURAGE (Clinical Outcomes Using Revascularization and Aggressive Drug Evaluation), a été entreprise entre 1999 et 2004 dans 50 centres américains et canadiens et a eu pour objectif premier de comparer les effets au long cours de l'angioplastie coronaire et d'un traitement médical optimisé dans l'angor stable.

Cet essai, dont les résultats ont été publiés en avril 2007 dans le New England Journal of Medicine, a inclus 2287 patients, qui présentaient tous une coronaropathie authentifiée avec une sténose d'au moins 70 % sur une ou plusieurs coronaires s'accompagnant de signes électriques d'ischémie myocardique à l'épreuve d'effort ou une sténose coronaire d'au moins 80 % avec des symptômes d'angor [2]. De façon inattendue, l'étude COURAGE a mis en évidence après un suivi moyen de 4,6 ans (2,5 à 7 ans) une évolution comparable sur le plan clinique entre les 1138 patients des 2 groupes, le taux d'infarctus non mortels et de décès, qui représentait le critère de jugement principal étant ainsi équivalent dans les 2 bras (19,0 contre 18,5 % sous seul traitement médical ; p = 0,62). Il n'a pas été noté non plus de différence notable pour les autres critères d'évaluation : taux d'hospitalisation pour syndrome coronaire aigu, infarctus non fatals, AVC, mortalité et le seul effet net de la revascularisation a été de diminuer faiblement mais significativement la fréquence des crises angineuses à 1 et à 3 ans malgré une moindre utilisation des médicaments anti-angineux. Mais, cette différence avait disparu à 5 ans. 32,6 % des patients ayant été traités par prise en charge médicale ont eu besoin d'un geste secondaire de revascularisation durant le suivi (21,1 % dans le groupe angioplastie, p < 0,001).


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