Le choc cardiogénique ne compromet pas la survie après IDM si le patient passe le cap des 2 ans

Dr Muriel Gevrey

31 octobre 2007

Rochester, MN, E.-U. — D'après l'analyse de GUSTO-I sur plus de 20 000 cas, les patients survivants au-delà d'un mois après un IDM compliqué de choc cardiogénique ont, après deux ans, une courbe de survie parallèle aux patients ayant souffert d'un IDM sans choc avec une mortalité de 2 à 4 % par an [1]. « Le calme après la tempête » titre astucieusement l'éditorial de Judith S Hochman et Renato Apolito (New York). Les facteurs prédictifs à long terme sont les mêmes avec ou sans choc. D'où l'intérêt d'un traitement optimal dès le début.

Le choc cardiogénique après infarctus est un syndrome complexe où intervient une cascade d'évènements allant de la dysfonction ventriculaire gauche à la baisse de débit, l'hypotension puis l'hypoperfusion tissulaire. Les stratégies de revascularisation précoce par angioplastie ou pontage ont permis d'améliorer la survie par rapport à la simple stabilisation hémodynamique complétée ultérieurement par une revascularisation si nécessaire. Le choc est responsable des deux tiers de la mortalité hospitalière à 30 jours alors qu'il concerne 4 à 7 % des patients. Peu d'études ont examiné la survie à long terme.

Pour répondre à cette problématique, Mandeep Singh et coll. (Mayo Clinic, Rochester, MN, E.-U.) ont comparé la survie sur onze ans de 1891 IDM/choc avec l'évolution des 20 992 patients ayant eu un IDM sans choc. Les investigateurs confirment le pronostic calamiteux des chocs à court terme avec une survie à 30 jours de 50,4 % contre 88,9 % des patients sans choc. Après onze ans, la survie des patients ayant passé le cap des 30 jours est de 69,4 % dans le groupe IDM sans choc versus 55,2 % dans le groupe des IDM avec choc cardiogénique. Les courbes de Kaplan Meier suivent une évolution parallèle dès la fin de la première année. La constatation la plus étonnante et inattendue des auteurs est le taux de mortalité à long terme des IDM compliqués de choc qui est approximativement celui des patients sans choc, soit une mortalité annuelle de 2 à 4 % dans chaque groupe. Le choc n'est donc plus le résultat « d'une perte irréversible d'une grande quantité de myocarde ventriculaire gauche ». La résolution de l'ischémie et des perturbations neurohormonales est une hypothèse pour expliquer ce profil évolutif.

L'effet puissant de l'âge

Ces résultats sur l'évolution à long terme corroborent les études antérieures sur de faibles effectifs et le suivi à long terme de l'étude SHOCK (Should we emergently revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock trial). Bien que le taux des patients médicalement stabilisés reste élevé la première année, la revascularisation en urgence permet de réduire la mortalité à un an dans SHOCK (46,7 vs 33,6 %). Comme dans ce travail, la mortalité à long terme se stabilise. L'âge plus élevé, les comorbidités et le manque de sélection des patients éligibles à la fibrinolyse expliquent le taux plus élevé de mortalité à long terme dans le groupe revascularisé précocement de l'étude SHOCK par rapport aux survivants du choc cardiogénique de l'étude GUSTO. L'ensemble de ces études suggèrent qu'à la sortie de l'hôpital, les patients ont une mortalité relativement faible à long terme. Reste que les études ne permettent pas de répondre à l'apport des traitements optimaux notamment les défibrillateurs.

Dans l'étude GUSTO, les facteurs prédictifs indépendants de pronostic péjoratif à long terme sont l'âge, la présence d'un choc, la classe Killip, un accident vasculaire cérébral, les antécédents d'IDM ou de pontage, l'hypertension, le diabète et un IDM de topographie antérieure. L'âge apparaît comme un facteur déterminant : les patients âgés de plus de 75 ans survivant à 30 jours ont le même (mauvais) pronostic à 11 ans qu'ils aient eu un choc cardiogénique ou non (risque de décès respectivement de 65,6 et 68,2 %). L'âge ne s'accompagne pas d'un plus mauvais statut fonctionnel à un an. D'où le renforcement des recommandations américaines plaidant en faveur d'une revascularisation précoce indépendamment de l'âge dans les suites d'un IDM. La force de la recommandation est IIA pour « les patients avec un bon statut fonctionnel préalable qui sont éligibles à une revascularisation ».

Mortalité à 30 jours et à long terme stratifiée selon l'âge et la présence d'un choc

Mortalité
Age < 75 sans choc
Age < 75 avec choc
Age > 75 sans choc
Age >75 avec choc
30 jours
375/18 635
(2 %)
610/1412
(43,2 %)
255/2349
(10,9 %)
323/474
(68,1 %)
11 ans (chez les survivants à 30 jrs)
4798/18260
(26,3 %)
327/802
(40,8 %)
1428/2094
(68,2 %)
99/151
(65,6 %)

Comme l'indiquent les éditorialistes, « l'étude montre que la mortalité globale est significativement inférieure chez les patients fibrinolysés dans les deux heures, confirmant l'importance critique d'une reperfusion très précoce ». Si l'angioplastie est associée à une amélioration significative de la survie, le pontage n'améliore pas l'évolution. Une donnée qui s'oppose aux conclusions de SHOCK et de nombreux registres et ce, malgré la sélection de patients plutôt moins graves pour la chirurgie. Il est probable que les conditions péri-opératoires soient intervenues, en particulier pour un centre.

La coupe à moitié pleine

L'étude soulève aussi la question de l'iatrogénie dans le choc cardiogénique dans la mesure où il est survenu majoritairement après l'hospitalisation. La cohorte ayant souffert de choc a un taux particulièrement élevé de saignements majeurs (43 %), une complication potentiellement grave compte tenu de l'instabilité hémodynamique post-IDM.

Ils concluent que la survie à long terme des chocs cardiogéniques justifie l'intérêt de mettre en œuvre des moyens importants dans la prise en charge initiale. La survie de 50 % au départ est considérée comme « la coupe à moitié pleine » par les éditorialistes. En tout cas, c'est un plaidoyer pour une stratégie de revascularisation précoce.

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