Jusqu'où aller dans le traitement de la maladie coronaire du sujet âgé ?

Pascale Solère et Catherine Desmoulins

25 octobre 2007

Marseille, France — Que sait-on de la prise en charge de la maladie coronaire chez le sujet âgé ? « Nous disposons de peu de données solides car ces patients ont pratiquement toujours été exclus des études donc des conclusions des recommandations. Seuls les registres nous apportent des données sur cette population » a annoncé le Pr Nicolas Danchin (hôpital Européen Georges Pompidou, Paris) lors d'une session du 19e Congrès du Collège National des Cardiologues Français dédiée à la cardiologie du sujet âgé. [1]

Pourtant, dans les faits, les sujets âgés représentent aujourd'hui une large part des coronariens. Dans Euro Heart Survey Syndromes Coronaires Aigus II (2004), 40 % des infarctus recensés concernaient des patients > 70 ans (27 % entre 70-79 ans et 13 % chez des plus de 80 ans). L'analyse des données disponibles — méta-analyses, registres — plaide pour une prise en charge identique de la maladie coronaire sous réserve d'exclure tout extrémisme thérapeutique. Les coronariens âgés bénéficient en effet des traitements reconnus comme les plus efficaces dans les essais cliniques menés chez des sujets plus jeunes.

Honneur à l'angioplastie primaire : presque 2 fois plus d'octogénaires reperfusés en 10 ans

L'infarctus chez le sujet âgé est moins souvent typique (68 vs 84 %) et il peut fréquemment se présenter sous une autre forme, telle qu'une insuffisance cardiaque. Le sus-décalage de ST est moins fréquent (52 % de ST+ < 70 ans versus 38 % > 70 ans). Cependant, en cas de décalage de ST, la localisation antérieure est préférentielle. Sa prise en charge est plus tardive (appel 30 à 60 min plus tard) et il s'accompagne d'une surmortalité intrahospitalière. Les décès intrahospitaliers passent en effet de 2 % < 70 ans à 4,5 % à 70-79 ans et 12 % > 80 ans dans Euro Heart Survey.

Pr N Danchin

« Néanmoins, d'importants progrès ont été réalisés » souligne le Pr Nicolas Danchin. En France, l'analyse des registres USIC 1995, USIC 2000
et FAST-MI 2005 montre que la prise en charge des infarctus des plus de 80 ans a bien évolué, avec un taux de reperfusion passé de 17 % en 1995 à 38 % en 2005. Paradoxalement, les patients les plus à risque (plus âgés, plus d'antécédents d'infarctus, d'AVC, d'AOMI...) sont les moins reperfusés et ceux qui reçoivent le moins les traitements appropriés : clopidogrel, HBPM, anti-GPIIb/IIIa, statine, BB et, à un moindre niveau, IEC.

Le taux de reperfusion des octogénaires, qui a quasi doublé en 10 ans, est largement porté par une progression des angioplasties primaires passées de 4 à 24 % quand le taux de thrombolyse restait stable. Dans le même temps, la mortalité à 1 mois des infarctus ST+ chez l'octogénaire a été quasiment divisée par deux, un résultat tout à fait comparable à celui obtenu dans la population générale. Et ceci quel que soit le traitement :

  • absence de reperfusion : mortalité à 30 jours : 34 % en 1995 vs 21 % en 2005

  • thrombolyse : 34 vs 17 %

  • angioplastie primaire : 25 vs 9 %

 
A 1 an, l'angioplastie est le traitement associé à la meilleure survie, même après ajustement sur les cofacteurs de risque — N Danchin (HEGP, Paris)
 

« Si la prise en charge des plus âgés continue à différer sensiblement de celle des plus jeunes — moins de reperfusion, moins de traitements spécifiques durant les premières 48 heures, moins de traitements de prévention à la sortie — les progrès enregistrés en 10 ans sont importants. L'angioplastie primaire en particulier, associée à une réduction de 40 % des décès à un an, reste tout à fait performante passés 80 ans. En revanche, la thrombolyse ne fait pas mieux que l'absence de reperfusion. C'est véritablement la prise en charge globale des patients qui débute par les soins pré-hospitaliers qui a amélioré le pronostic » résume N Danchin.

Faut-il vraiment appliquer les traitements de prévention secondaire ?

Chargé de développer la question des traitements de prévention secondaire, le Dr Gérard Jullien (Marseille) s'est d'abord interrogé sur la définition du sujet âgé. Parle-t-on des plus de 70, 75, 80 ans ? Il est vrai que l'âge des « vieux » et des « très vieux » d'aujourd'hui est plus avancé qu'il y a trente ans. « Il est classique de dire que les traitements de prévention sont insuffisamment prescrits et à des doses insuffisantes mais il y a tout de même une progression indiscutable au fil des ans » a rappelé G Jullien.

Euro Aspire III, enquête européenne menée en 2007, à quelques mois d'un événement cardiovasculaire, le confirme. Dans cette étude, la fraction de coronariens traités de manière optimale reste en effet très décevante puisque chez deux patients sur trois les PA ne sont pas contrôlées et quasiment un sur deux n'est pas à la cible de C-LDL. Et cela baisse encore avec l'âge. Même après un infarctus, la prescription de sortie est réduite chez les plus de 80 ans par rapport aux plus jeunes. Dans Euro Heart Survey ACS-II, l'aspirine était prescrite à 85 % des plus de 80 ans versus 93 % avant 80 ans, les bêtabloquants à 65 % des plus de 80 ans versus 84 % et les statines à 55 % des plus de 80 ans versus 85 %.

Seuls les IEC (63 vs 66 %) étaient peu affectés par l'âge. « Ce qui est à mettre en rapport avec la fréquence de l'insuffisance cardiaque chez les plus âgés » commente le Dr Gérard Jullien.

Or, l'aspirine est bénéfique à tout âge même si le risque associé à un arrêt intempestif est majoré chez le senior. Les bêtabloquants réduisent de 14 % la mortalité à 1 an en post-IDM, indépendamment de l'âge. Les IEC sont intéressants à tout âge mais surtout lors de dysfonction ventriculaire gauche (HOPE, EUROPA). Quant aux statines, leur intérêt et sécurité ont été largement confirmés chez le sujet âgé notamment par la méta-analyse de Mehta sur plus de 90 000 patients > 75 ans.

« On voit une diminution nette des prescriptions au-delà de 85 ans, note G Jullien. Or il est prouvé que tous ces traitements sont efficaces à cet âge. »

Pourquoi cette sous-prescription ? Les sujets âgés des études cliniques ne sont pas ceux de la réalité. Les contre-indications et les effets indésirables augmentent avec l'âge. Ainsi, l'iatrogénie est à l'origine de 20 % des causes d'hospitalisation après 80 ans.

« Les sujets âgés, souvent polymédiqués, ont des modifications pharmacocinétiques considérables : absorption ralentie, risque d'accumulation et de relargage tardif, baisse des fonctions hépatiques et rénales, baisse physiologique de la fonction sinusale… »

En règle générale, chez le sujet âgé, il est judicieux d'individualiser et de hiérarchiser la prescription, éviter les produits à demi-vie longue et non sélectifs, limiter le nombre de médicaments, privilégier les posologies progressives et évaluer le bénéfice-risque en fonction des comorbidités individuelles et de la molécule. Sans oublier de prendre en compte les facteurs psychosociaux. A ce sujet, G Jullien a rappelé les résultats de l'étude suédoise DEBATE : « Environ la moitié de la réduction de 50 % de la mortalité coronaire entre 1980 et 2000 aux Etats-Unis vient de la prise en charge des facteurs de risque, la baisse du cholestérol étant le facteur le plus performant (Ford ES. NEJM 2007:356:2388-98). Or, dans l'étude DEBATE menée chez des sujets âgés de plus de 65 ans, l'amélioration de l'observance du traitement hypolipémiant faisait baisser le C-LDL mais n'avait aucun impact sur les événements cardiovasculaires et la mortalité. L'analyse plus fine des résultats montre que le pronostic varie avec le profil psychologique des patients. »

Dans DEBATE, les auteurs ont identifiés quatre sous-types de profils psychologiques en fonction de leur d'adhérence au traitement pharmacologique et non pharmacologique. Résultats, les mortalités à 4,5 ans de suivi varient de 15 % chez les « adhérents actifs », 19 % chez les « adhérents passifs », 26 % chez les « intéressés septiques » à 53 % chez les « passifs non adhérents ».

Dilater ou ne pas dilater ?

Dr F Philippe

Faut-il encore dilater le sujet âgé ? Le nombre d'angioplasties a considérablement augmenté ces dix dernières années. L'analyse de cette augmentation aux E.-U. montre que c'est surtout les plus de 75 ans qui en ont bénéficié. Le taux d'angioplastie a en effet triplé chez les plus de 75 ans passant de 430 à 1200/100 000 entre 1995 et 2005. Et comme les gestes sont majoritairement liés aux resténoses, la technique s'auto-alimente.

L'objectif est, bien sur, de réduire la mortalité coronaire, mais qu'en est-il dans les faits ?

  • Chez le sujet stable, « il faut bien peser la balance bénéfice/risque car son efficacité reste très marginale » explique le Dr François Philippe (Institut Mutualiste Montsouris, Paris).

  • Dans l'infarctus « il faut y aller car c'est là où l'angioplastie primaire est la plus utile. La seule limite est le choc cardiogénique chez le patient de plus de 75 ans ».

  • Au stade inférieur c'est-à-dire celui de l'angor instable réfractaire (SCA non ST), « le bénéfice est plus nuancé vu le risque hémorragique associé au cocktail antithrombotique. Attention au surdosage d'HBPM et surtout aux mélanges d'anticoagulants et d'antiplaquettaires ».

  • L'angor stable invalidant « est une indication, fonctionnelle, qui doit être bien pesée chez un senior car les lésions sont très délicates et plus difficiles à dilater ».

Chez le sujet âgé, F Philippe conseille de préférer l'abord radial (quand il est possible !), de ne pas vouloir tout faire (se limiter à ce qui parle le plus) et de bien peser l'indication d'un stent actif. D'une part parce que les lésions calcifiées sont une mauvaise indication de ces stents, d'autre part parce qu'il peut y avoir un problème d'observance des traitements antithrombotiques. « On propose parfois une stratégie hybride avec un mono-pontage de l'IVA à cœur battant et une angioplastie. »

 
Désormais, dans la maladie coronaire stable, c'est le traitement médical qui est agressif et l'angioplastie qui est palliative — S Yusuf cité par F Philippe (Marseille)
 

« Dans l'angor stable, » a rappelé pour finir le Dr Philippe, « le traitement médical est tout à fait satisfaisant et l'angioplastie apporte peu de choses. Les études COURAGE chez le coronarien mais aussi DECREASE 5 en péri-opératoire et OAT dans l'occlusion coronaire chronique, en ont apporté la preuve. Désormais, dans la maladie coronaire stable, c'est le traitement médical qui est agressif et l'angioplastie qui est palliative a dit Salim Yusuf après la présentation des résultats de l'étude COURAGE. »

L'âge n'est pas en soi une contre-indication au pontage aorto-coronaire

Quid de la chirurgie chez les octogénaires ?

Pr JN Fabiani

« Dans notre service, la moyenne d'âge des opérés est aujourd'hui de 71 ans » explique le Pr Jean-Noël Fabiani
(HEGP, Paris). En 30 ans, nos patients comme les Français ont gagné 10 ans. Les octogénaires ont réellement accès aujourd'hui à des gestes lourds. »

Passés 80 ans, 40 % des sujets ont d'ailleurs des symptômes cardiovasculaires. Et les deux pathologies majeures des seniors — le rétrécissement aortique calcifié et les pontages aorto-coronaires, souvent associés — ont à eux seuls augmentés de 67 %. « Mais il est indiscutable que les plus de 75 ans ont une mortalité nettement différente. Ainsi, le risque de mortalité péri-opératoire d'une intervention sur une valve couplée à un pontage est de 8-10 %. Nous avons le même problème que pour les autres traitements : les plus de 80 ans ont été éliminés des essais, on se base donc sur les études observationnelles. »

L'étude TIME sur 300 patients randomisés entre chirurgie et traitement médical a montré une différence claire en termes d'événements cardiaques majeurs. « Quand on peut faire un geste, le bénéfice est indiscutable » affirme JN Fabiani. Dans l'essai JOHNSON, 522 octogénaires versus 7204 patients plus jeunes ont eu un geste complexe. Il n'est pas apparu de différence de complications mais les plus de 80 ans meurent plus. L'étude de GRAHAM menée en 2002 sur 1000 patients > 80 ans avec un suivi de 4 ans montre que le bénéfice persiste chez l'octogénaire surtout lors de revascularisation sur le tronc commun.

« La mortalité intrahospitalière associée à un pontage simple reste relativement acceptable (4 %) chez les octogénaires sans comorbidités. C'est pourquoi, dans le pontage comme en chirurgie valvulaire, on ne peut pas écarter le sujet âgé sous le seul prétexte qu'il est âgé. C'est d'ailleurs ce qui est écrit dans les recommandations de l'ESC, note JN Fabiani. D'autant plus qu'après la chirurgie à coeur battant, d'autres progrès techniques comme le chirurgie mini-invasive par l'apex pourraient venir réduire encore la mortalité péri-opératoire et permettre de traiter, à l'avenir, des patients encore plus âgés avec des facteurs de risque contre indiquant la circulation extracorporelle. »

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