MERLIN-TIMI 36 montre que la ranolazine, anti-angoreux original, réduit les tachyarythmies post-angor instable

Pascale Solère

14 septembre 2007

Dr J Camm

Vienne, Autriche — « Les dernières données de MERLIN-TIMI 36
, présentées au congrès de la Société Européenne de Cardiologie
(ESC) à Vienne, montrent que la ranolazine, anti-angoreux original agissant via une inhibition du canal sodique tardif, possède une activité anti-arythmique potentiellement intéressante, du moins chez le coronarien. » résume le Dr John Camm (St George's Hospital Medical School, Londres) qui commentait les résultats présentés par le Dr Ben Scirica (Brigham and Women's Hospital, Boston) en séance plénière. [1]

« Il s'agit d'un résultat rassurant pour une drogue qui allonge le QT même s'il reste difficile d'exclure totalement un risque intermédiaire de torsade de pointe puisque c'est un événement très rare. On peut néanmoins désormais affirmer que cet anti-angoreux n'est pas sérieusement pro-arythmique. Ce résultat ouvre par ailleurs de nouvelles perspectives pour la ranolazine dont le potentiel anti-arythmique demande maintenant à être exploré plus spécifiquement dans les troubles du rythme » conclut J Camm.

 
Il s'agit d'un résultat rassurant pour une drogue qui allonge le QT puisqu'on peut désormais affirmer que cet anti-angoreux n'est pas sérieusement pro-arythmique - J Camm (St George's Hospital Medical School, Londres)
 

L'analyse présentée à Vienne porte sur les enregistrements ECG continus (Holter) sur 7 jours de 6351 patients (3189 sous ranolazine, 3162 placebo), soient 97 % des patients de MERLIN-TIMI 36. Ce recueil a été réalisé dans la semaine suivant l'inclusion et la randomisation des patients hospitalisés pour un SCA non ST associé à un risque modéré à élevé. Les données électrophysiologiques ont été analysées en aveugle, indépendamment. Pour mémoire dans cette étude, la ranolazine était testée en sus du traitement optimal (90 % des patients sont sous bêtabloquant).

Dr B Scirica

« La ranolazine est un anti-angoreux original, dénué d'activité sur les pressions artérielles et non bradycardisant » a rappelé B Scirica. « Mais comme il augmente l'intervalle QT de 2-6 msec en moyenne aux doses usuelles, il a été jusqu'ici réservé, aux Etats-Unis, au traitement de seconde ligne de l'angor. Néanmoins, des données expérimentales sur modèles animaux avaient mis en évidence son potentiel anti-arythmique dès 2004. Aujourd'hui, les données de la sous-étude Holter de MERLIN-TIMI 36 viennent confirmer la sécurité de cet anti-angoreux chez le coronarien et mettent en évidence une activité anti-arythmique intéressante » résume B Scirica.

 
MERLIN-TIMI 36 est le premier essai clinique qui met en évidence le potentiel anti-arythmique de la ranolazine et corrobore les résultats obtenus sur modèle animal. Des études spécifiques sont maintenant nécessaires - B Scirica (Brigham and Women's Hospital, Boston)
 

La ranolazine est en effet associée dans cette étude à une réduction des tachycardies ventriculaires (TV > 3 battements : 52  vs 60,6 % (p < 0,001), une réduction des tachycardies supraventriculaires (TSV > 4 bts) : 45 vs 55 % (p < 0,001), une réduction des bradycardies et une réduction des pauses (pauses > 3 s) : 3,1 vs 4,3 % (p = 0,01).

L'activité sur l'incidence des TV > 8 bts est particulièrement intéressant : 5,3 vs 8,3 % (RR = 0,63, p < 0,001) en particulier chez les 15 % de patients présentant une fraction d'éjection réduite (FEVG < 40 %) ; TV > 8 bts 8,6 %/gpe ranolazine vs 16,9 %/gpe placebo (RR = 0,53, p = 0,001).

Par ailleurs, fait rassurant, on n'observe pas de différences significatives en terme de TV polymorphes > 8 bts, de TV soutenues (> 30 s) des TV monomorphes et de TV polymorphes entre les deux groupes.

MERLIN-TIMI 36 : évènements électrophysiologiques et morts subites


Ranolazine (n=3189 pts)
Placebo (n=3162 pt)s
p
TV > 3 battements
52 %
60,6 %
p < 0,001
TSV > 4 battements
44,7 %
55 %
p < 0,001
TV > 8 battements
5,3 %
8,3 %
p < 0,001
Pauses > 3 secondes
3,1 %
4,3 %
0,01
Morts subites
1,7 %
1,9 %
0,36

TV : tachycardies ventriculaires ; TSV : tachycardies supraventriculaires

L'étude ne met par ailleurs pas en évidence de réduction des morts subites (1,7 vs 1,9 % ; p = 0,36) même s'il y a une tendance que l'on retrouve dans tous les sous-groupes, ni des décès cardiovasculaires en général. Pour rappel, le critère clinique principal à 12 mois (décès cardiovasculaire, IM, récidive ischémique) est NS, seules les récurrences ischémiques sont significativement réduites (16,1 vs 13,9 % ; p = 0,03)

« MERLIN-TIMI 36 est le premier essai clinique qui met en évidence le potentiel anti-arythmique de la ranolazine et corrobore les résultats obtenus sur modèle animal. Des études spécifiques sont maintenant nécessaires » conclut B Scirica. « Ce travail montre en effet que la ranolazine réduit les TV > 8 bts, les TSV et les pauses ventriculaires > 3 s, des activités retrouvées dans tous les groupes à haut risque. Dans le même temps on n'a pas observé pas de majoration des TV polymorphes, ni des morts subites ».

« Si le produit semble raisonnablement non pro-arythmique, on peut néanmoins regretter que les torsades de pointe, 1/gpe ranolazine, 1/gpe placebo, n'aient pas été mieux documentées » modère J Camm. « Et il faut se rappeler que dans cette étude, hormis les récurrences ischémiques, on n'a pas de bénéfice clinique. La ranolazine présente toutefois un profil anti-arythmique prometteur qui mériterait d'être exploré plus avant. D'autant que si l'effet sur les tachyarythmies s'explique par l'inhibition du canal sodique tardif, le mécanisme à l'origine de la réduction des pauses reste inconnu » souligne J Camm.

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