 |
| Pr S MacMahon |
L'étude ADVANCE a été menée chez 11 140 diabétiques de type 2 à haut risque cardiovasculaire, par 215 centres répartis dans 20 pays d'Asie, d'Europe et d'Amérique du Nord. L'âge moyen des patients était de 66 ans, et leur PA de 145/81 mm Hg à l'inclusion. Le traitement de ces patients était laissé à la discrétion des médecins (traitement antihypertenseur, statines et hypolipémiants, aspirine et antiplaquettaires). A l'inclusion, 50 % de l'effectif recevaient déjà un IEC, et 75 % un traitement anti-HTA. Seuls les diurétiques thiazidiques étaient contre-indiqués. La moitié des patients ont été traités par Preterax (2 mg de périndopril + 0,625 mg d'indapamide), l'autre moitié recevant un placebo.
Au terme d'un suivi de 60 mois, les résultats concernant 73 et 74 % des patients ont pût être analysés respectivement dans le groupe traité et dans le groupe placebo. Les pressions systolique et diastolique étaient abaissées de 5,6 mm Hg (134,7 vs 140,3 mm Hg) et 2,2 mm Hg (74,8 vs 77 mm Hg) dans le groupe traité par rapport au groupe placebo. A cet abaissement correspondaient les bénéfices suivants.
ADVANCE : principaux résultats| Mortalité toutes causes |
Mortalité CV |
Mortalité non CV |
Evénements micro- ou macrovasculaires majeurs |
|
| Bénéfice du traitement/placebo |
- 14 % |
-18 % |
- 8 % |
- 9 % (-14 % d'événements coronaires et -21 % d'événements rénaux) |
| p |
0,025 |
0,027 |
NS |
0,041 |
Les taux d'effets secondaires sévères étaient de 1,2 % dans les deux groupes. Les valeurs de l'HbA1c, du cholestérol total, du HDL, du LDL et des triglycérides étaient par ailleurs équivalentes. Enfin, plus surprenant, aucun bénéfice du traitement n'a été observé sur l'incidence des événements vasculaires cérébraux. Pour expliquer cette absence d'effet, le Pr MacMahon avance trois hypothèses : la diminution relativement modeste de la PA, l'incidence globalement faible des AVC, et enfin, le simple hasard.
Des questions sur la spécificité de l'effet et sa généralisation à d'autres populations
A ce stade, deux questions sont posées :
l'effet observé dans ADVANCE est-il spécifique de l'association thérapeutique évaluée ?
quelles conséquences en tirer, en Europe et aux Etats-Unis d'une part, et à l'échelle mondiale d'autre part ?
Concernant la spécificité de l'effet de l'association périndopril-indapamide, la question est en suspens. « Il est impossible d'affirmer la spécificité de l'association », indique le Pr MacMahon. « Ce qui est sûr, en revanche, c'est que cette association en particulier présente un rapport risque/bénéfice très favorable ». Le Pr Smith précise par ailleurs qu'il n'est pas certain que la totalité de l'effet observé soit imputable à la baisse de PA : « des études ultérieures devront rechercher un éventuel mécanisme autre que la baisse de PA dans l'effet macrovasculaire ».
Quel que soit le mécanisme, compte-tenu du bénéfice montré par ADVANCE, on peut penser qu'il serait souhaitable d'élargir les recommandations de traitement de la PA chez les diabétiques. Le Pr Giuseppe Mancia (Université de Milan, Italie), ancien président du groupe de travail sur l'hypertension de l'ESC, souligne « qu'il y a peu d'études menées spécifiquement sur cette question. Les recommandations actuelles sont basées sur des résultats concernant des effectifs peu nombreux ou obtenus de manière rétrospective ou encore, dans le cadre d'analyses de sous-groupes ». ADVANCE tombe donc à pic pour une réactualisation. Il s'agirait de traiter les patients à partir de 130/80 mm Hg — « patients que l'on ne peut qualifier de normotendus », rappelle le Pr Smith.
|
|
| Pr J Chalmers |
Actualités Heartwire © 2007
Citer cet article: ADVANCE montre que chez les diabétiques de type 2, même non hypertendus, il faut abaisser la PA - Medscape - 2 sept 2007.
Commenter