Une anémie avant pontage coronarien majore le risque d'événements postopératoires

Vincent Bargoin

20 août 2007

Graz, Autriche — L'anémie est un facteur de risque opératoire dans de nombreux contextes, pas seulement cardiologiques. Mais son impact pronostic dans le pontage coronarien et le rôle des autres facteurs de risque restaient à préciser. L'étude EPI II (Multicenter Study of Perioperative Ischemia), qui vient d'être publiée dans Circulation, confirme le risque associé à l'anémie, mais montre qu'il est modulé par les comorbidités du patient [1]. Constatant que la population concernée par la chirurgie cardiaque augmente en âge, et qu'anémie et comorbidités sont de plus en plus fréquentes, les auteurs considèrent que leurs résultats sont « un avertissement vis à vis d'une application indiscriminée des stratégies d'économies transfusionnelles. »

L'étude a été menée de manière prospective dans 70 centres à travers le monde. Elle concerne 5065 patients, dont 4804, non transfusés avant l'intervention, ont été inclus dans l'analyse. Selon la définition de l'anémie donnée par l'OMS (Hb < 13 g/dL chez les hommes et < 12 g/dL chez les femmes), 28,1 % de la population masculine recrutée et 35,9 % de la population féminine présentaient une anémie préopératoire. Outre le sexe féminin, l'âge, le diabète, l'insuffisance rénale et un EuroSCORE > 4, étaient associés à une hémoglobine basse. Inversement, un IMC > 30 kg/m2 et l'hypercholestérolémie étaient associés à une hémoglobine plus élevée, ainsi que, non significativement, le tabagisme actuel.

Facteurs prédictifs d'un taux d'Hb préopératoire < 11 g/dL

Incidence d'une Hb basse (%)
OR
p
Antécédents d'anémie
76,8
7,15
< 0,001
Antécédents d'insuffisance rénale
56,4
4,29
< 0,001
Sexe féminin
55,2
3,23
< 0,001
Age (par tranche de 10 ans)
/
1,18
0,008
DID (vs pas de diabète)
44,9
2,02
< 0,001
DNID (vs pas de diabète)
35,6
1,76
< 0,001
Angine
31,6
1,43
0,004
Antécédents de pontage
34
1,72
0,001
IMC > 30 kg/m2
25,4
0,68
0,007
HTA
27,4
0,62
< 0,001

En ce qui concerne les suites hospitalières de l'intervention, l'analyse univariée montre l'association inverse entre hémoglobine préopératoire et l'ensemble des événements cardiaques ou non cardiaques (cérébraux, rénaux, gastro-intestinaux, ou autres, notamment infections pulmonaires), ainsi que l'association entre hémoglobine et événements non cardiaques. Ces deux associations deviennent significatives en deçà de 11 g d'Hb/dL. L'impact d'une hémoglobine basse sur les événements non cardiaques est par ailleurs dose-dépendant sur l'intervalle 10 g/dL < Hb < 14 g/dL.

Les comorbidités semblent intervenir dans les conséquences d'une hémoglobine préopératoire < 11 g/dL. Ainsi, chez les patients présentant un EuroSCORE < 4 (n = 2054), seules les conséquences non cardiaques sont significativement accrues. Chez les patients dont l'Euroscore est > 4, l'incidence des événements cardiaques et non cardiaques est accrue. En analyse multivariée, l'hémoglobine ressort comme facteur prédictif indépendant des seuls événements non cardiaques (p < 0,001).

« L'incidence accrue des événements cardiaques retrouvée chez les patients présentant une hémoglobine basse et un EuroSCORE > 4 est donc attribuable à d'autres facteurs de risque, présents de manière concomitante chez ces patients » indiquent les auteurs.

Incidence des événements en fonction de l'EuroSCORE (en %)


Ensemble des patients
(n = 4804)
EuroSCORE < 4
(n = 2054)
EuroSCORE > 4
(n = 2750)
p
Événements totaux
19,8
12,3
25,4
< 0,001
Décès à l'hôpital
3,3
0,6
5,3
< 0,001
Événements cardiaques
15,3
10
19,4
< 0,001
Événements non cardiaques
7,7
2,9
11,4
< 0,001
SNC
3,6
1,7
5
< 0,001
Rénaux
5
1,4
7,6
< 0,001
Gastro-intestinaux
0,6
0,1
1
< 0,001

On note encore deux corrélations. En premier lieu, l'anémie est corrélée à la durée de l'hospitalisation : 12,2 jours en moyenne (médiane à 9) lorsque l'hémoglobine préopératoire est < 11 g/dL, versus 10,1 jours (médiane à 8) pour une hémoglobine > 11 g/dL (p < 0,001). En second lieu, le nombre d'unités de culots transfusées est une variable prédictive indépendante de la survenue d'événements cardiaques et non cardiaques — les transfusions de plasma et de plaquettes n'ont, elles, pas de valeur prédictive.

Au total, les résultats montrent donc qu'une hémoglobine < 11 g/dL est un facteur prédictif indépendant des événements non cardiaques, notamment rénaux et cérébraux, et que l'impact de l'anémie sur l'incidence des événements cardiaques dépend des facteurs de risque associés chez le patient.

Compte-tenu du vieillissement de la population, le pontage va s'adresser à des personnes chez lesquelles à la fois l'anémie et les comorbiditées seront de plus en plus fréquentes. Les auteurs soulignent que dans cette situation, les stratégies restrictives en matière de transfusion sont au minimum sujettes à caution. Ils indiquent toutefois également que la réduction du risque par correction préopératoire de l'anémie — par quelque manœuvre que ce soit, transfusion ou correction d'une cause sous-jacente — n'est pas prouvée. Selon eux, des essais cliniques pour vérifier l'hypothèse constituent aujourd'hui « un besoin critique ». Ils serviront à « développer des recommandations spécifiques par spécialité, qui devront prendre en compte à la fois le taux d'hémoglobine du patient et ses facteurs de risque collatéraux ».

Dans les SCA, l'anémie est associée à la fois à l'ischémie et à l'hémorragie

Dans les SCA avec ou sans sus-décalage du segment ST, l'anémie à l'admission est reconnue comme facteur prédictif du risque ischémique (décès, récurrence d'infarctus, ischémie réfractaire). Le risque est maximum pour les taux les plus bas, minimum pour les taux de 14 à 15 g/dL, et semble augmenter à nouveau pour les taux plus élevés [2]. Ces résultats sont confirmés par une récente analyse des études OASIS 5 et OASIS 6[3], qui montre en outre une relation analogue entre l'hémoglobine à l'admission et un risque hémorragique dont on connaît aujourd'hui l'impact considérable sur le pronostic.


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