Le dosage de troponine a une valeur pronostique dans l'embolie pulmonaire

Dr Corinne Tutin

26 juillet 2007

Pérouse, Italie — Parce qu'elle se traduit par une grande variété de formes cliniques, l'embolie pulmonaire est une affection hétérogène dont le pronostic est souvent difficile à prévoir, notamment chez les patients hémodynamiquement stables. Quelques études ont suggéré que le dosage sérique de troponine pourrait avoir un intérêt sur ce point, mais leurs effectifs portaient sur de faibles nombres de patients. Des cardiologues italiens de l'université de Pérouse ont tenu à vérifier cette hypothèse en analysant les résultats des études parues entre janvier 1998 et novembre 2006 sur le thème des relations entre troponine et embolie pulmonaire. [1]

L'objectif primaire de cette méta-analyse concernait l'association entre l'élévation de ce marqueur et la mortalité à court terme, tandis que les objectifs secondaires visaient à déterminer si une valeur élevée de troponine s'associe à une mortalité accrue par embolie pulmonaire ou accroît le risque de complications. 

Troponine I ou troponine T, PA normale non, la relation entre élévation de la troponine et accroissement de la mortalité est constamment retrouvée

 
Cette méta-analyse apporte indéniablement des résultats intéressants en montrant non seulement qu'une troponine élevée s'associe à un accroissement de mortalité dans l'embolie pulmonaire, mais, ce qui a bien plus de valeur, que cette relation concerne aussi le sous-groupe des patients hémodynamiquement stables — Pr G Meyer (HEGP, Paris)
 

Vingt études ayant rassemblé 1985 patients âgés de 53 à 69 ans en moyenne (31 à 50 % d'hommes) répondaient aux critères d'inclusion retenus (embolie pulmonaire objectivée, dosage de troponine pendant la phase d'hospitalisation, mortalité à court terme ou complications connues). Quatre de ces études seulement étaient rétrospectives. Douze avaient évalué la troponine I, 8 la troponine T, une étude dosant les 2 marqueurs. Sept études n'avaient pris en compte que des patients hémodynamiquement stables. La durée de suivi était variable (période d'hospitalisation à 100 jours).

L'analyse des données de ces études confirme qu'un taux sérique élevé de troponine s'associe à un taux de mortalité à court terme multiplié par plus de 5 (19,7 vs 3,7 %), l'odds ratio (OR) étant de 5,24 (3,28-8,38).

Cette relation a été trouvée aussi bien pour la troponine I (OR = 4,01 ; 2,23-7,23) que pour la troponine T (OR = 7,95 ; 3,79-16,65) et persistait lorsque l'analyse ne retenait que les 16 études prospectives (OR = 6,33 ; 3,38-10,34). Enfin, l'association entre taux de troponine et mortalité était indépendante des 3 principaux tests utilisés pour doser ce marqueur (ECLIA, AxSYM, Elecsys) et, surtout, persistait dans les 7 études prospectives n'ayant inclus que des patients avec une pression artérielle normale lors de l'admission (17,9 % de mortalité en cas de troponine élevée contre 2,3 % en cas de troponine normale). Une association a aussi été trouvée entre troponine élevée et mortalité par embolie pulmonaire dans les 8 études qui avaient recherché cette relation (OR = 9,44 ; 4,14-21,49).

Mortalité selon le taux sérique de troponine


Troponine élevée
Troponine normale
Mortalité sur l'ensemble des patients
(n = 1985)
122/618
19,7 % 
(16,6-22,8 %)
51/1367
3,7 % 
(2,7-4,7 %)
Mortalité chez les pts avec PA normale
(7 études, n = 915)
34/190
17,9 %
(12,4-23,3 %)
17/725
2,3 %
(1,2-3,4)
Mortalité par embolie pulmonaire
(8 études, n = 645)
34/207
16,4 % 
(11,4-21,4 %)
6/438
1,4 %
(0,8-1,9 %)

Enfin, si la présence d'une dysfonction ventriculaire droite était plus répandue chez les patients avec une troponine élevée (6 études), les 2 marqueurs sont malgré tout apparus indépendants sur le plan pronostique dans les 3 études qui ont analysé l'existence d'une éventuelle interaction entre eux.

Un risque également accru de complications à court terme

Une relation a également été relevée pour le taux de complications à court terme dans les 9 études ayant étudié ce paramètre (OR = 7,03 ; 2,42-20,43) pour la période hospitalière et cette association a également été mise en évidence dans les 4 études l'ayant recherché chez les patients hémodynamiquement stables (OR = 4,12 ; 0,71-23,86).

Risque de complications à court terme


Troponine élevée
Troponine normale
Complications à court terme
(9 études, n = 530)
92/211
43,6 %
(36,9-50,3 %)
47/319
14,7 %
(10,8-18,6 %)
Complications à court terme chez les pts avec PA normale (4 études, n = 252)
38/103
36,9 %
32/149
21,5 %

Des résultats très intéressants, qui devront toutefois être confirmés

Pr G Meyer

Pour le Pr Guy Meyer
, qui exerce au sein de l'unité de soins intensifs pneumologiques de l'hôpital européen Georges Pompidou, cette méta-analyse, « qui a été faite par une équipe sérieuse, apporte indéniablement des résultats intéressants en montrant non seulement qu'une troponine élevée s'associe à un accroissement de mortalité dans l'embolie pulmonaire, mais, ce qui a bien plus de valeur, que cette relation concerne aussi le sous-groupe des patients hémodynamiquement stables ».

Chez les malades en état de choc, avoir un taux de troponine élevé ou non est de faible importance, puisqu'on sait que le pronostic est déjà grave et qu'une prise en charge renforcée est nécessaire. En revanche, l'existence de ce marqueur pourrait influencer la conduite à tenir chez les malades avec une pression artérielle normale.

« Pour autant, il est encore trop tôt pour préconiser le dosage de la troponine en pratique clinique chez les patients suspects d'embolie pulmonaire », estime le Pr Meyer, « d'une part parce qu'il faut vérifier que les malades classés comme ayant une pression artérielle normale ne présentaient effectivement aucun signe de choc périphérique — ce que ne précise pas la méta-analyse — et étaient donc véritablement stables sur le plan hémodynamique. Et, d'autre part, parce que différents tests de dosage de troponine avec des valeurs limites différentes ont été utilisés d'une étude à une autre dans cette méta-analyse. Pour cette raison, on ne sait donc pas les seuils de troponine qui devraient être retenus pour caractériser les patients sur le plan pronostique ».

Les données de cette méta-analyse nécessitent donc d'être confirmées. L'étude multicentrique prospective PREP, qui a porté sur 600 malades stables hémodynamiquement, est actuellement terminée et devrait permettre d'apporter une réponse concrète sur la place du dosage de la troponine dans l'embolie pulmonaire d'ici fin 2007.

Commenter

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Les commentaires peuvent être sujets à modération. Veuillez consulter les Conditions d'utilisation du forum.

Traitement....