Exercice maximal fractionné : un mode de ré-entraînement prometteur chez les coronariens âgés

Dr Jean-Luc Breda

29 juin 2007

Trondheim, Norvège — En terme de récupération des capacités cardiaques après un infarctus, la pratique de séances fractionnées d'exercice maximal (AIT) apporte peut être plus de bénéfice qu'un travail moins intense mais continu (MCT) tel que préconisé habituellement dans les programmes de réadaptation. C'est du moins ce que suggère une publication de l'équipe norvégienne du Pr Ulrik Wisloff (Trondheim), parue dans l'édition de juin de Circulation. [1] Compte tenu du très faible nombre d'individus étudiés (27), cette étude préliminaire demande confirmation à plus large échelle. Elle a le mérite toutefois de valider un concept de ré-entraînement thérapeutique innovant et à en démontrer la faisabilité dans une population conforme à celle qui fréquente nos consultations : l'essai est réussi mais nécessitera de plus vastes recherches pour être transformé !

L'expérimentation a incorporé 27 sujets qui présentaient, plus de 12 mois après un infarctus, une altération notable de la fonction ventriculaire gauche (FE < 40 %). L'âge moyen était de 75,5 ans (douze avaient plus de 80 printemps !). Tous bénéficiaient d'un traitement médicamenteux optimal (incluant bêtabloquant et IEC) depuis plus d'un an et étaient stables. Après randomisation, ils étaient assignés pendant quatre mois à un programme AIT (9 patients), MCT (9 patients) ou rejoignaient un groupe témoin sans protocole de ré-entraînement (9 patients).

La charge de travail de chaque patient était déterminée en fonction de l'évaluation initiale de ses capacités d'effort et de sa Vo²max, par test sur tapis roulant (10 minutes d'échauffement, puis incrémentation de la pente par paliers de 2 %, la vitesse restant constante). Trois entraînements hebdomadaires (deux collectifs et un à domicile), étaient réalisés ensuite pour les sujets des deux « groupes actifs», les sujets du groupe témoin ne se réunissant que toutes les 3 semaines pour une séance d'exercice en commun.

Le protocole AIT comportait un échauffement de 10 mn entre 50 et 60 % de la VO²max, puis des périodes de marche rapide de 4 mn à plus de 90 % de VO²max , entrecoupées de phases de repos de 3 mn. La durée totale de la session était d'une quarantaine de minutes.

Pr H Douard

« Ce mode de ré-entraînement est loin d'être nouveau, » explique le Pr Hervé Douard (Bordeaux), co-président du GERS (Groupe Exercice Réadaptation et Sport) : « Dérivé des techniques utilisées en médecine du sport, ce principe a été appliqué il y a longtemps en pathologie, notamment chez les transplantés cardiaques. Il fait d'ailleurs partie, à la suite des travaux de K Meyer
, des techniques prônées dans les recommandations de la société européenne publiées en 2001 ». [2] [3]

Les séances MCT quand à elles consistaient en une marche entre 70 et 75 % de la fréquence maximale pendant 47 mn (cette durée avait été calculée pour que les entraînements des deux groupes génèrent sensiblement la même dépense énergétique).

L'efficacité de chaque mode était mesurée par les progrès constatés sur divers paramètres tels que la capacité d'effort, la qualité de vie (évaluée par questionnaire), les indices échographiques de la fonction VG (systolique et diastolique),

Outre ces améliorations fonctionnelles, étaient également étudiés les effets de ces différents modes d'exercice sur la fonction endothéliale par pléthysmographie et les modifications musculaires par biopsie du vaste externe, ainsi que des mesures biologiques variées (allant du taux de pro-BNP, de la glycémie et des marqueurs de risque lipidiques au taux de recapture du calcium sarcoplasmique et de la capacité de transport des ATPases 1 et 2).

Une amélioration de près de 50 % du pic de VO²…

Aucune différence concernant les profils physiologiques et les traitements des patients n'est constatée entre les trois groupes et les résultats furent exploitables chez 26 sujets. Les séances programmées ont été réalisées respectivement à 92 et 95 % dans les protocoles AIT et MCT. Aucun accident ou incident dû au ré-entraînement n'est à déplorer.

Après 12 semaines, le score de qualité de vie est amélioré dans les deux groupes d'exercice (avec un léger avantage pour le protocole d'exercices fractionnés) alors qu'il demeure inchangé chez les témoins.

La capacité maximale d'effort progresse de 46 % dans le bras AIT (pour seulement 14 % avec le programme MCT). Ce groupe obtient également de meilleurs résultats en terme de rentabilité énergétique (diminution de 15 % de la consommation d'oxygène et de 59 % de la production de lactate, baisse de 8 points des pulsations lors d'un effort sub-maximal). Par contre, le seuil anaérobie augmente en terme relatif (et non absolu) de façon plus marquée avec le ré-entraînement à charge constante.

Les résultats les plus probants concernent l'amélioration de la fonction cardiaque : en fin d'étude, les mesures ultra-sonographiques montrent pour les patients « AIT » une diminution respective de 18 et 25 % des volumes télédiastoliques et télésystoliques VG. Il en résulte une amélioration de la fraction d'éjection de 10 points (soit 35 % en valeur relative) et du volume d'éjection calculé de 17 %. Les indices de fonction diastolique sont également améliorés, mais de façon moins homogène. Dans le même temps, le taux de pro-BNP sanguin chute de 40 %. Ces résultats sont d'autant plus intéressants qu'ils sont constatés chez des patients prenant déjà un traitement médical optimisé. Ils semblent donc témoigner, selon le Pr U Wisloff, de l'existence d'un potentiel jusqu'alors inexploité de réversibilité du remodelage VG.

Les indices de dysfonctions endothéliales et un certain nombre de paramètres biologiques semblent également améliorés de façon significative dans le groupe d'exercice fractionné.

Amélioration des paramètres fonctionnels selon le mode de réadaptation cardiaque


Contrôle
Contrôle
MCT
MCT
AIT
AIT
Capacité max
Valeur initiale
Valeur finale
Valeur initiale
Valeur finale
Valeur initiale
Valeur finale
VO²max
(mL.kg-1.min-1)
13,2 + 1,9
13,4 + 2,0
13,0 + 1,1
14,9 + 0,9
13,0 + 1,6
19,0 + 2,1
FC maxi (/mn)
129 + 23
127 + 21
132 + 18
130 + 21
129 + 19
127 + 22
Seuil anaérobie
(mL.kg-1.min-1)
64 + 6
65 + 4
61 + 3
68 + 4
63 + 5
61 + 3
Entraînement
VO² exercice
(mL.kg-1.min-1)
8,5 + 1,6
9,1 + 2,8
8,0 + 0,7
7,6 + 0,8
8,2 + 0,8
7,0 + 0,6
Vitesse (km/h)
3,3 + 1,0
3,3 + 1,0
3,0 + 0,8
4,0 + 0,5
3,1 + 0,2
4,6 + 0,6
Pente (%)
2,3 + 1,5
2,3 + 1,5
2,3 + 0,6
4,7 + 1,5
2,7 + 1,0
12 ,1 + 1 ,8

Mais la mariée semble trop belle !

Les auteurs concluent en la supériorité apparente d'un programme de type AIT dans l'insuffisance cardiaque du post infarctus, en terme de qualité de vie, des possibilités physique et de remodelage ventriculaire.

 
Comment un remodelage inverse aussi important est-il possible en si peu de temps et à distance d'épisodes ischémiques aigus chez des patients déjà « bourrés » de bêtabloquants et d'IEC ?  — Pr Hervé Douard (Bordeaux)
 

L'importante amélioration de la capacité aérobie, qui contraste avec les résultats de travaux antérieurs, peut s'expliquer selon eux par le très faible niveau de départ des individus suivis, en raison du grand âge de la population étudiée. Ces aînés, qui représentent une grande partie des malades de consultation courante sont en effet généralement exclus de ce type d'étude (et des programmes de ré-entraînement).

Tout en reconnaissant l'originalité et le caractère extrêmement bien conçu de cette étude, le Pr Hervé Douard se montre sceptique et appelle à la plus grande prudence dans l'interprétation de ces résultats : « La mariée semble trop belle ! Comment un remodelage inverse aussi important est-il possible en si peu de temps et à distance d'épisodes ischémiques aigus chez des patients déjà "bourrés" de bêtabloquants et d'IEC ? Comment expliquer une augmentation du pic de VO2 de 46 % alors que les études de ré-entraînement chez l'insuffisant cardiaque montrent en général des gains de 25 % ? »

Il apparaît donc que (peut être en raison de la taille extrêmement réduite de l'échantillon) cette étude ne permette pas encore de conclusions définitives pour changer nos programmes habituels de ré-entraînement. Le mérite des auteurs réside surtout dans le rappel d'un concept de ré-entraînement original, réalisable chez les plus âgés et qui, au vu de ces résultats préliminaires, se doit d'être évalué à grande échelle dans cette population.

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