Dépression et mortalité en post-infarctus : facteur de risque ou artefact ?

Pascale Solère

15 mai 2007

Manchester, Royaume Uni — Plusieurs études ont mis en évidence un excès de décès en post-infarctus chez les patients présentant des signes de dépression. D'autres en revanche n'ont pas retrouvé cette association. Ces discordances sont peut-être liées au fait que la dépression n'est pas définie de manière univoque dans ces essais, que la durée de suivi est elle-même variable ... ou bien qu'il est difficile de contrôler les autres facteurs de risque dont la sévérité de l'atteinte coronaire. C'est pourquoi, encore aujourd'hui, il reste difficile de chiffrer le "poids" de la dépression sur la mortalité en post-infarctus.

L'étude prospective parue dans le Journal of the American College of Cardiology souligne une nouvelle fois que le lien entre dépression et mortalité en post-infarctus n'est pas simple [1]. Ce travail visait à préciser l'impact à long terme de la dépression (suivi de 8 ans), quel que soit le moment du diagnostic : avant l'infarctus ou 12 mois après l'événement. Ses résultats ne mettent pas en évidence d'association significative entre mortalité et dépression. Mais il ne faut pas, pour autant, jeter le bébé avec l'eau du bain, recommandent les auteurs qui concluent que « les interactions entre dépression et mortalité sont probablement complexes en post-infarctus et possiblement limitées à la période juste après l'infarctus. »

Une cohorte prospective de 600 infarctus

D'octobre 1997 à novembre 1999, 588 patients admis pour infarctus (critères OMS) dans les 4 centres participants, ont été inclus dans ce registre (modification caractéristique de l'ECG et/ou des CK à plus de 2 fois la normale).

Les données cliniques usuelles relevées sont : âge, sexe, poids, tabac, ATCD personnels et familiaux cardiovasculaires, ATCD psychiatriques, statut socio-économique, degré d'angor avant l'infarctus (questionnaire de Rose), sévérité de l'infarctus (classe Killip, CK à J3, débit cardiaque sur ECG, pression artérielle à l'admission, complication de type arrêt cardiaque ou extension de l'infarctus, pontage, traitements médicamenteux.)

La dépression était appréciée par le questionnaire standardisé HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) et par un entretien avec un psychiatre pour 313 patients (une façon de vérifier la validité des réponses au questionnaire HADS), à l'entrée et 12 mois après l'infarctus. Un score HADS > 17 qualifiant la dépression.

 
L'interaction entre dépression et mortalité en post-infarctus est complexe et pourrait être restreinte au post-infarctus immédiat — Chris Dickens (Manchester University, Royaume-Uni)
 

Les patients d'âge moyen 60 ans, avec 70 % d'hommes en sont majoritairement à leur premier infarctus (84 %) et parmi eux un quart (24 %) sont dépressifs à l'entrée.

Après un suivi moyen de 6,75 ans (6 à 8 ans), sur ces 587 patients, 78 (13 %) sont décédés de cause cardiaque et 60 (10%) de cause non cardiaque.

Absence d'association entre dépression et mortalité

La comparaison des décédés de cause cardiaque aux autres patients met en évidence que l'âge, le niveau d'éducation, une co-morbidité respiratoire, un diabète, un antécédent cardiovasculaire (angor, infarctus ou pontage), le tabac, un haut niveau de cholestérol, la sévérité de l'infarctus (classe Killip élevée, FEVG réduite), le recours ou pas à la thrombolyse et les prescriptions médicamenteuses à la sortie ( bêta-bloquants, diurétiques) pèsent sur la mortalité. L'analyse multivariée montre en particulier que l'âge (RR = 1,04, p = 0,007), un antécédent d'angor (RR = 1,8 ; p = 0,03), un antécédent d'infarctus (RR = 1,6 ; p = 0,004), la classe killip à l'entrée (RR = 1,8 ; p = 0,005), l'absence de traitement par bêta-bloquant (RR : 0,5, p = 0 ,023) ou IEC (RR = 0,6 ; p = 0,047) majore le risque de décès cardiovasculaire.

Cox regression des facteurs prédictifs de survie après infarctus




Age
0,04
1,04 (1,01-1,07)
0,007
ATCD d'angor
0,59
1,81 (1,05-3,13)
0,033
ACTD d'infarctus
0,48
1,61 (1,17-2,23)
0,004
Classe Killip
0,57
1,76 (1,18-2,62)
0,005
bêta-bloquant à la sortie
- 0,66
0,52 (0,29-0,91)
0,023
IEC à la sortie
- 0,55
0,58 (0,34-0,99)
0,047
Score HADS > 17 (dépression)
- 0,22
0,81 (0,44-1,47)
0,48

Alors que la dépression n'est pas associée à un excès de décès cardiovasculaire qu'elle soit pré-existante (p = 0,48), à 12 mois (p = 0,27) ou présente initialement et à 12 mois (p = 0,97).

L'analyse des courbes de survie des patients dépressifs à l'entrée (HADS > 17) à celles des non-dépressifs ne met pas, non plus, en évidence de différence de survie (89,2 mois versus 89,9 mois ; p = 0,75). Il en est de même dans le sous-groupe de 300 patients soumis par ailleurs à l'entretien psychiatrique semi-standardisé (ICD) pour le diagnostic de dépression à l'entrée. Et il n'y a pas de différence entre les courbes de survie de ceux qui ont, ou pas, un proche confident.

A 12 mois, 440 survivants ont rempli le questionnaire HADS destiné à évaluer leur humeur. Les sujets dépressifs n'ont pas une survie différente de ceux non déprimés à 1 an avec 6 ans de recul. Quant aux 53 patients déprimés lors de l'infarctus et toujours dépressifs à 1 an, aucun décès cardiaque n'est à déplorer parmi eux avec 6 ans de recul quand 32 des 387 non déprimés sont dans le même temps morts de cause cardiaque !

« La dépression ne contribue pas à la mortalité dans ce modèle que l'on utilise le score HASD, ICD, l'état dépressif à 12 mois ou initial, ou à ces deux moments » concluent les auteurs. « Et ceci n'est pas dû à un manque de puissance, estimée rétrospectivement » précisent-ils.

« Ces résultats négatifs sont peut-être à mettre en rapport avec le choix du moment d'évaluation de l'état dépressif, réalisé dans d'autres études plutôt dans les semaines qui suivent l'infarctus. Même si certaines études dans lesquelles la dépression était évaluée peu après l'infarctus sont aussi négatives » observent les auteurs.

Pour autant, ces derniers ne rejettent pas l'hypothèse que la dépression puisse constituer un facteur de risque de mortalité lors d'infarctus. « L'interaction est probablement complexe et pourrait, vu ces résultats négatifs à T0 et 12 mois, être restreinte au post-infarctus immédiat » commentent-ils.

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