De nouvelles recommandations américaines sur la prévention des endocardites infectieuses

Vincent Bargoin

2 mai 2007

Dallas, Etats-Unis — Les dernières recommandations de l'AHA sur la prophylaxie des endocardites infectieuses remontaient à 1997. Une mise à jour était donc nécessaire. De nouvelles recommandations, qui allègent considérablement les indications de l'antibioprophylaxie systématique, viennent d'être publiées dans Circulation[1]. Elles reprennent d'ailleurs en cela le consensus français, publié en 2002 par la Société Française de Cardiologie et la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française.

Pr Bernard lung

Pour le Pr Bernard lung
(Hôpital Bichat), interrogé par heart wire, « ces nouvelles recommandations américaines correspondent à un changement radical d'orientation Outre-Atlantique, puisqu'elles passent du concept d'antibioprophylaxie systématique au concept d'antibioprophylaxie optionnelle. Ce texte renforce la position du consensus français, dont les principales conclusions avaient déjà été reprises l'an dernier par les Britanniques. »

Pour élaborer leurs recommandations, les experts de l'AHA se sont basés sur la littérature publiée en langue anglaise jusqu'en 2006, sur les gestes médicaux invasifs susceptibles d'induire une bactériémie et une endocardite, la sensibilité aux antibiotiques des principaux agents infectieux en cause dans l'affection, les modèles animaux, enfin, les études rétrospectives et prospectives de prévention. On note que les conclusions de l'AHA ont été entérinées par l' American Dental Association , l' Infectious Disease Society of America , et la Pediatrics Infectious Disease Society .

Clairement, la tendance est à la restriction des indications. « Les recommandations américaines reposent sur le même argumentaire que le consensus français », explique Bernard Iung. « Le niveau de preuve en faveur de l'efficacité de l'antibioprophylaxie est très limité, et doit être mis en balance avec le risque de réaction allergique grave, et de sélection de germes résistants. » Les experts de l'AHA concluent d'ailleurs que l'exposition aux bactéries « résultant des activités quotidiennes, est une cause bien plus probable d'endocardite que les soins dentaires », et que « seul un nombre extrêmement faible d'endocardites pourrait être évitées par une prophylaxie, même en supposant celle-ci efficace à 100%. »

Naturellement, quelques indications sont maintenues. Elles concernent des patients présentant à la fois un risque élevé de contracter une endocardite, et un mauvais pronostic si l'affection survient. Les experts de l'AHA affirment en effet que " « si la prophylaxie est efficace, elle doit être réservée aux patients présentant les risques les plus élevés d'issue défavorable en cas d'endocardite, qui tireront de la prévention le bénéfice maximum. »

Chez les patients à risque intermédiaire, c'est le principe d'une antibioprophylaxie optionnelle qui est retenu. Les notions d'âge, de diabète, d'insuffisance rénale, et plus généralement, de terrain, doivent être prise en considération, de même que les souhaits du patients et du praticien. « Le consensus français avait déjà retenu le principe d'une marge de manoeuvre, laissée à l'appréciation de chacun, indique Bernard Iung. Il n'est en effet pas toujours évident pour un patient, de s'entendre dire que la prophylaxie, qu'il a soigneusement observée jusque là, est soudainement devenue obsolète. »

Évaluer les conséquences des recommandations

Dans leurs conclusions, les experts de l'AHA insistent sur deux aspects. Premièrement, compte tenu d'un niveau de preuve actuellement insuffisant, des études prospectives contrôlées restent nécessaires pour évaluer véritablement l'intérêt d'une antibioprophylaxie de l'endocardite. Deuxièmement, comme ces nouvelles recommandations s'accompagneront évidemment d'une chute significative du nombre de patients recevant une prophylaxie, les experts soulignent que « des études sont nécessaires pour suivre les effets, s'il y en a, des changements de recommandations. L'incidence des endocardites infectieuses ne changera pas nécessairement. Mais cette incidence étant, en toute hypothèse, faible, une évolution pourrait ne pas être détectée avant des années. C'est donc dès à présent que des études de suivi doivent être mises en place, pour détecter un changement d'incidence dans les meilleurs délais. »

Cette notion de suivi avait également été mise en avant par le consensus français. Un suivi spécifique était prévu, comportant la mention, sur chaque compte-rendu d'échographie, du risque des patients, puis un suivi et une corrélation avec la survenue d'infections.

« La procédure aurait supposé un carnet individuel, à présenter à chaque visite chez le dentiste ; elle est malheureusement restée à l'état de souhait, indique Bernard Iung. En revanche, des enquêtes épidémiologiques effectuées dans des populations représentatives, permettent d'évaluer l'incidence des endocardites. La première a été effectuée en 1991, et la seconde en 1999. Une troisième enquête, prévue en 2008, permettra de rechercher une éventuelle discordance, liée au consensus de 2002, entre patients à haut risque, et patients à risque intermédiaire. »

Reste, comme toujours en matière de recommandations, la question des pratiques réelles. La contrepartie d'un recours raisonné au médicament, est évidemment une prévention non médicamenteuse optimale. Et de ce point de vue, certains résultats de l' Euro Heart Survey ne sont guère encourageants car ils montrent que chez les patients à risque, les consultations dentaires restent insuffisantes. Comme le souligne Bernard Iung, « le brossage des dents, voire la mastication, peuvent être source de bactériémie, au même titre que les soins dentaires. L'hygiène bucco-dentaire et une surveillance régulière ont donc une importance capitale, que viennent en fait souligner les recommandations en vigueur en France, en Grande-Bretagne, aujourd'hui aux Etats-Unis — et prochainement sans doute, en Europe, puisque les recommandations européennes de 2004, très conservatrices, doivent être mises à jour. »

Antibioprophylaxie pour qui et pour quoi ?

Selon les dernières recommandations de l'AHA, une antibioprophylaxie doit être instaurée chez :

  • les patients porteurs d'une prothèse valvulaire ;

  • les patients présentant un antécédent d'endocardite ;

  • les transplantés cardiaques développant une valvulopathie.

-Certains patients porteurs d'une cardiopathie congénitale, à savoir :

  • les affections cyanogènes, y inclus les patients porteurs ou conduits palliatifs

  • les affections opérées et normalisées lorsque du matériel prothétique a été implanté par voie chirurgicale ou percutanée, durant les six premiers mois suivant la procédure (période d'endothélialisation) ;

  • les affections opérées, en cas de des déficits résiduels au voisinage d'un matériel prothétique.

Les experts soulignent que cette liste est exhaustive.

Par ailleurs, chez les patients relevant à priori d'une prophylaxie, la procédure est recommandée :

  • pour tous les soins dentaires impliquant une manipulation du tissu gingival ou de la région périapicale d'une dent, ou encore, l'effraction de la muqueuse de la cavité buccale ;

  • les interventions invasives sur les voies respiratoires, la peau, ou le tissu musculo-squelettique.

En revanche, les interventions sur les voies génitales, urinaires et gastro-intestinales, ne relèvent d'aucune prophylaxie. De même, le piercing, le tatouage, l'implantation d'un stérilet, ou l'hystérectomie. Ces interventions non à risque d'endocardite, s'ajoutent à la liste déjà publiée dans les recommandations de 1997, indiquent les experts.


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