St-Louis, E.-U. — Les résultats à 10 ans de l'essai BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation) viennent d'être publiés dans le Journal of the American College of Cardiology[1]. Ils montrent que chez des patients revascularisés entre 1988 et 1991, l'angioplastie et le pontage sont équivalents en terme de survie et d'infarctus du myocarde (IDM). Un bénéfice de survie de la chirurgie est toutefois retrouvé parmi les patients diabétiques.
Alors que les résultats à 5 ans ne montraient aucune supériorité d'une stratégie sur l'autre [2]], les résultats à 7 ans commençaient à faire apparaître un bénéfice de la chirurgie chez les diabétiques [3]. Le suivi à 10 ans confirme donc ce bénéfice à long terme, dans cette catégorie de patients.
L'essai BARI a été mené dans 18 centres américains et canadiens, chez 1829 patients randomisés entre l'angioplastie et la chirurgie. On note que les procédures ayant été réalisées entre 1988 et 1991, aucun patient n'a été stenté. Le suivi s'est prolongé jusqu'en 2002.
A 10 ans, les taux de survie étaient équivalents dans les deux groupes (angioplastie : 71 % ; chirurgie : 73,5 % ; p = 0,18). Les taux d'angine de poitrine étaient également équivalents. Le taux de revascularisation était en revanche supérieur parmi les patients du groupe angioplastie (76,8 vs 20,3 % ; p < 0,001).
Enfin, l'analyse par sous-groupes révèle un écart de survie chez les 353 patients diabétiques, traités par hypoglycémiant ou insuline à l'inclusion. Chez les patients diabétiques pontés, la survie à 10 ans est en effet de 57,8 %, contre 45,5 % chez les patients dilatés (p = 0,025).
| |
||||
| |
|
|
|
|
| Survie à 10 ans (%) |
|
|
|
|
| Non diabétique (%) |
|
|
|
|
| Diabétique (%) |
|
|
|
|
| Survie sans IDM à 10 ans (%) |
|
|
|
|
| Non-diabétique (%) |
|
|
|
|
| Diabétique (%) |
|
|
|
|
 |
| Pr P Nataf |
Les auteurs de BARI soulignent que les stents, « s'ils ont transformé les taux de resténose et de revascularisation, n'ont en revanche pas significativement modifié le pronostic en matière de survie et d'incidence d'IDM. » Il semble malgré tout difficile d'extrapoler à l'angioplastie actuelle, des résultats concernant la dilatation isolée.
Beaucoup de progrès côté angioplastie et chirurgie
Côté chirurgie aussi, les choses ont évolué. « Alors que les pontages, dans l'étude BARI, étaient essentiellement effectués avec des veines saphènes, la tendance, aujourd'hui, est à l'utilisation de l'artère mammaire interne », indique le Pr Nataf. « La technique est un peu plus délicate ; elle nécessite un apprentissage. Mais elle évite la détérioration de 30 % des greffons à 1 an, que l'on constate avec la veine saphène. »
« En pratique, aujourd'hui, pour référer un malade vers telle ou telle technique on discute d'une revascularisation complète ou incomplète et du risque de resténose », explique le Pr Nataf. « Face à des lésions peu nombreuses, et un risque faible, l'angioplastie est habituellement préférée. En revanche, un patient à risque élevé de resténose, présentant de nombreuses lésions ou dont les artères ne sont simplement pas dilatables, sera orienté vers la chirurgie. »
Les auteurs de BARI reconnaissent que leurs résultats demandent à être nuancés en fonction des évolutions de la revascularisation d'une part, mais aussi des traitements médicaux.
« La chirurgie pourrait présenter un avantage chez les diabétiques », indiquent-ils. « Mais il reste à voir si les progrès des procédures percutanées et des prescriptions médicamenteuses, peuvent faire de l'angioplastie telle qu'elle est actuellement réalisée, une option raisonnable chez ces patients. » Ils concluent d'ailleurs sur la question du traitement médical, et plus exactement, de son observance. « La sous-utilisation des traitements médicaux est malheureusement fréquente chez les coronariens. Quelle que soit la stratégie de revascularisation, le pronostic des patients pourrait être amélioré par un traitement médical plus agressif ».
|
Actualités Heartwire © 2007
Citer cet article: Essai BARI : les pronostics de la chirurgie et de l'angioplastie étaient équivalents… en 1990 - Medscape - 18 avr 2007.
Commenter