EPHESUS démontre que seul le blocage précoce de l'aldostérone améliore le pronostic après infarctus

Dr Jean-Luc Breda

2 avril 2007

Pr F Zannad

Nouvelle-Orléans, E-U. — L'étude EPHESUS
avait démontré il y a quelques années que l'administration d'éplérénone dans les 3 à 14 jours après un infarctus améliorait le pronostic des patients ayant une insuffisance ventriculaire gauche. Si l'inhibition de l'aldostérone est en phase de devenir un pilier du traitement de la défaillance cardiaque, ses modalités d'utilisation pour obtenir un effet optimisé restent cependant à définir.

« Les effets adverses de l'aldostérone contribuent fortement au développement du remodelage ventriculaire gauche et donc de l'insuffisance cardiaque. Mais il semble que les troubles ioniques induits jouent aussi un rôle dans la survenue de dysrythmies » indique le Pr Faiez Zannad (Nancy).

Dans sa présentation faite lors du congrès de l'ACC 2007, le Pr Faiez Zannad compare le devenir des patients d'EPHESUS selon qu'ils aient été traités dans les tout premiers jours ou plus tardivement. Le résultat ne fait aucun doute : le bénéfice constaté avec éplérénone dans EPHESUS n'est retrouvé que chez les patients traités précocement ! [1]

 
Une administration avant le troisième jour permettrait peut-être d'améliorer encore ces résultats — Faiez Zannad (Nancy)
 

Rappel : les 3200 sujets incorporés dans EPHESUS relevaient d'un IDM récent (l'inclusion avait lieu entre 3 et 14 jours) et présentaient une altération de la fonction VG (FE < 40 %). La posologie utilisée au départ était de 25mg/j, titrée à 50 mg/j après 4 semaines si la tolérance le permettait. Les patients prenaient par ailleurs normalement leur traitement de fond qui comportait le plus souvent IEC, bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine, diurétiques et bêtabloquants.

Les critères d'évaluation principaux comportaient la mortalité toutes causes confondues, les hospitalisations pour cause cardiovasculaires (CV) et les décès en rapport avec une cause cardiaque. Les points secondaires étaient les différentes causes spécifiques de mortalité CV et la mort subite d'origine cardiaque.

Les excellents résultats d'EPHESUS ne sont à mettre au crédit que de l'utilisation précoce de l'éplérénone

Après deux ans de suivi, il apparaît que le traitement est généralement bien toléré et qu'il permet, par rapport au placebo, une diminution significative de tous les évènements du critère primaire (mortalité générale et CV, hospitalisation). Ces résultats sont d'autant plus remarquables qu'ils surviennent chez des patients ayant déjà par ailleurs un traitement maximal.

Le Pr Zannad et son équipe ont repris ces données pour tester l'hypothèse selon laquelle plus le blocage avait lieu tôt et meilleur était le pronostic. Ils ont donc considéré séparément deux groupes de patients selon qu'ils aient été incorporés précocement (3 à 7 jours) ou tardivement (8 à 14 jours). Le devenir des sujets traités était ensuite comparé aux témoins recrutés avec le même délai par rapport à l'infarctus.

L'éplérénone utilisée précocement diminue le nombre de morts subites, ce qu'aucune autre drogue n'avait jusqu'alors démontré chez ces patients

Il apparaît clairement de ce travail que les excellents résultats d'EPHESUS ne sont à mettre au crédit que de l'utilisation précoce de l'éplérénone, son administration tardive n'apportant aucun bénéfice.

Mais surtout, ce travail révèle que ce traitement débuté au cours de la première semaine suivant l'infarctus a un effet positif sur la survenue de morts subites au cours des deux années de suivi, ce qu'aucune autre drogue n'avait jusqu'alors démontré chez ce type de patients.

EPHESUS : principaux résultats obtenus avec une administration « précoce » d'éplérénone


Placebo
n = 1804
Eplérénone
n = 1793
p
Mortalité totale (%)
293 (16,3)
229 (12,8)
0,003
Evènement CV * (%)
529 (29,3)
457 (25,5)
0,01
Mortalité CV (%)
253 (14,0)
200 (11,2)
0,009
Mort subite (%)
122 (6,8)
78 (4,4)
0,002

* Evènements CV = Mortalité CV + hospitalisation CV

EPHESUS : principaux résultats obtenus avec une administration « tardive » d'éplérénone


Placebo
n = 1509
Eplérénone
n = 1526
p
Mortalité totale (%)
261 (17,3)
249 (16,3)
0,37
Evènements CV * (%)
464 (30,7)
428 (28)
0,08
Mortalité CV (%)
230 (15,2)
207 (13,6)
0,15
Mort subite
79 (5,2)
84 (5,5)
0,86

* Evènements CV = Mortalité CV + hospitalisation CV

La constatation d'une hyperkaliémie majeure est très rare

Ce traitement précoce est généralement bien toléré, aussi bien sur le plan clinique que biologique. L'incidence d'une hypotension (systolique < 90 mm Hg) est faible et ne diffère pas d'un groupe à l'autre.

Une élévation du taux de créatinine supérieure à 20 % par rapport aux valeurs de base est également constatée dans des proportions équivalentes, quel que soit le bras de l'étude. La constatation d'une hyperkaliémie majeure (> 6 mmoles/L) au cours des dosages sanguins à J2, à la première et à la quatrième semaine est très rare dans la population étudiée (< 1 %) et est équitablement répartie chez les patients sous traitement et sous placebo. Une élévation modérée du taux de potassium (entre 5,5 et 6 mmoles/L est cependant plus souvent constatée dans le bras éplérénone (6 vs 3 % avec le placebo).

« La question qui reste à débattre maintenant est de savoir si une administration encore plus rapprochée de l'infarctus, avant le troisième jour, ne permettrait pas d'améliorer encore ces résultats. Et pourquoi pas dès la phase initiale ou au moment de la reperfusion ? » s'interroge Faiez Zannad en guise de conclusion.

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