Les coronariens stables n'ont aucun bénéfice à être revascularisés, l'étude COURAGE fera date

Dr Jean-Luc Breda

28 mars 2007

Nouvelle-Orléans, E.-U. — Nouveau pavé dans la mare de la cardiologie interventionnelle. Les résultats de COURAGE (The Clinical Outcomes Utilizing Revascularisation and Aggressive DruG Evaluation) démontrent, contrairement à une idée largement admise, que chez des coronariens stables présentant une ou plusieurs lésions sténosantes, la revascularisation percutanée des coronaires (PCI) n'apporte aucune protection par rapport au traitement médical.

Pr WE Boden

La présentation de ce travail par le Pr William E Boden
(Buffalo, E.-U.) n'aura certes pas le retentissement de « l'affaire des stents enrobés » qui avait ébranlé le congrès de l' ESC à Barcelone en 2006, mais sera sans doute l'évènement marquant de la 56e session annuelle de l'ACC
à la Nouvelle-Orléans. [1]

Depuis l'apparition de l'angioplastie en 1977, le recours à la PCI s'est en effet largement répandu et environ un million de ces procédures sont actuellement pratiquées chaque année, rien qu'aux Etats-Unis. Or si leur utilité en phase aiguë d'un accident coronarien a été largement prouvée, aucune étude de grande envergure n'avait jusqu'alors été réalisée pour évaluer leur capacité à améliorer le pronostic des patients stabilisés.

Pas le moindre bénéfice en faveur de la revascularisation

Les 2287 patients de COURAGE, recrutés dans 50 hôpitaux des Etats-Unis et du Canada, souffraient d'angor chronique et présentaient au moins une sténose d'au moins 70 % sur une ou plusieurs coronaires. Tous se voyaient prescrire un traitement médical optimisé (TMO) fidèle aux recommandations. Celui-ci comportait, outre la prescription du cocktail classique (aspirine ou antiagrégant, statine, bêtabloquant, IEC, inhibiteur calcique), l'adhésion à des programmes visant à améliorer leur hygiène de vie (consultation antitabac, suivi diététique, incitation à l'activité physique et à la perte de poids). Après randomisation, deux groupes étaient définis, seuls les individus du premier bénéficiant, en plus du TMO, d'un geste de PCI.

 
En faisant revasculariser son patient, le cardiologue pense le mettre à l'abri des complications. C'est une erreur ! — Salim Yusuf (Hamilton, Canada)
 

Ces malades ont ensuite été suivis pendant une durée variant de deux ans et demi à sept ans (moyenne 4,9), le critère principal d'évaluation étant la survenue d'un décès ou d'un accident cardiaque non fatal.

Résultats : une évolution strictement comparable dans les deux bras de l'étude !

COURAGE : principaux résultats


PCI
Traitement médical
p




























*SCA : syndrome coronarien aigu, ** Angioplastie/stent ou pontage chirurgical

On dénombre en effet 211 évènements primaires dans le groupe angioplastie (soit 19,0 %) contre 202 (18,5 %) pour le traitement exclusivement médical.

Même constatation en ce qui concerne le taux d'hospitalisation pour SCA (12,4 vs 11,8 %) et les accidents coronaires (13,2 vs 12,3 %).

Le seul bénéfice à porter au crédit des angioplasties, certes non négligeable, est de diminuer la fréquence des crises angineuses à un et trois ans, mais cette différence disparaît ensuite.

« Même pendant cette période initiale et malgré des symptômes à priori moins fréquents, nos échelles d'évaluation de qualité de vie les plus élaborées ne mettent pas en évidence le moindre bénéfice en faveur de la revascularisation » précise le Dr William S Weintraub, autre investigateur de COURAGE.

Les sténoses serrées que l'on traite par angioplastie ne sont que la partie émergée de l'iceberg

« Le simple bon sens voudrait que l'association PCI et TMO soit plus efficace que le seul traitement médical pour protéger les coronariens à long terme et c'était notre hypothèse de départ. Force est de constater qu'il n'en est rien ! » regrette le Dr Boden.

Dans l'éditorial du New England Journal of Medicine dans lequel cette étude est publiée, le Dr Judith S Hochman (New York, E.-U.) et le Pr Gabriel Steg (Paris, France) avancent un début d'explication en rappelant que les sténoses serrées responsables de l'angor stable et que l'on traite par angioplastie ne sont que la partie émergée de l'iceberg. Elles sont généralement accompagnées de nombreuses lésions non-obstructives mais ayant le même potentiel de rupture et la même capacité à déclencher un SCA. [2]

Les patients coronariens stables relèvent en première intention d'un traitement médical

Alors quelles conclusions tirer de COURAGE ?

Tout d'abord il faut bien garder à l'esprit que cet essai concerne un profil de coronariens stables et que ses résultats ne peuvent pas être extrapolés à d'autres catégories de patients. Les sujets présentant une insuffisance ventriculaire gauche sévère ou une instabilité clinique par exemple étaient exclus de cette étude.

Les résultats obtenus dans le groupe traitement médical ont dépassé les prévisions et témoignent d'un traitement optimisé conformes aux recommandations et bien conduit tout au long du suivi. Il n'est malheureusement pas sûr que toutes ces conditions soient réunies dans la prise en charge des patients en pratique clinique courante.

Ensuite, un certain nombre de patients qui initialement faisaient partie du bras OMT et qui se sont déstabilisés ont bénéficié avec succès d'un geste de revascularisation.

Il n'en reste pas moins vrai que dans la population étudiée, et contrairement à ce qui est habituellement observé, l'utilisation en première intention de l'angioplastie apparaît à la fois très coûteuse et tout à fait injustifiée.

Pr S Yusuf

La proposition avancée par le Dr Boden en guise de conclusion semble donc tout à fait pertinente : « Les coronariens stables relèvent en première intention d'un traitement médical. Un geste de revascularisation pourra toujours être envisagé par la suite si le patient reste ou redevient symptomatique. »

Appelé à commenter cette étude, le Dr Salim Yusuf (Hamilton, Canada) a rappelé que « 80 % des revascularisations par angioplastie réalisées aux Etats-Unis concernent des coronariens stables, ce qui représente une dépense de 15 à 20 millions de dollars par an. Or ce travail montre que dans cette population, l'angioplastie "préventive" n'a aucun intérêt comparativement au traitement médical bien conduit. En faisant revasculariser son patient, le cardiologue pense le mettre à l'abri de complications. C'est une erreur ! En d'autres termes, on devrait aujourd'hui qualifier d'agressif le traitement médical et de palliatif l'angioplastie... Mais attention, cela ne concerne que les patients stables ! »

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