Traiter les AVC, c'est bien ; prendre en charge les AIT, c'est mieux

Dr Corinne Tutin

23 février 2007

Pr P Amarenco

Paris, France — « Trente pour cent des patients souffrant d'AVC ont présenté des signes d'accidents ischémiques transitoires (AIT) au cours des jours ou des semaines précédentes », rappelle le Pr Pierre Amarenco
(hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris). « Encore plus que le traitement par thrombolyse des AVC constitués (voir encadré), il est donc important pour éviter la mortalité et les séquelles liées à ces accidents neurologiques de prendre en charge les malades dès ce stade ». Un état de fait, qui a d'ailleurs conduit ce neurologue à fonder en 2003 une clinique des AIT à l'hôpital Bichat-Claude Bernard de Paris, qui reçoit environ 350 à 400 patients chaque année.

Un hôpital de jour des AIT qui fonctionne aussi la nuit

Cette structure, qui fonctionne sur le principe d'un hôpital de jour (0,83 jour de durée d'hospitalisation en moyenne) reçoit les patients 24 heures sur 24. Le neurologue, qui est de garde la nuit, prend ainsi en charge les patients victimes d'AIT dès qu'ils arrivent dans l'établissement et ceux-ci peuvent rentrer chez eux quelques heures plus tard pour dormir, une fois le bilan diagnostique effectué et le traitement débuté. Un numéro vert, SOS AIT, le 0800-888-248, a été créé spécifiquement dans ce but et 15 000 médecins généralistes franciliens ont été avertis en 2003 de la création de cette clinique des AIT par le biais d'une brochure d'information, qui détaillait dans le même temps les différents symptômes d'alerte de ces AIT, leurs diagnostics différentiels, les examens complémentaires à demander.

 
Il est plus efficace de s'occuper des AIT que de traiter les AVC par thrombolyse — Pr Pierre Amarenco (Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris)
 

Le bilan, qui est réalisé en 3 à 4 heures à l'hôpital Bichat-Claude Bernard, comporte outre les tests biologiques classiques (NFS, lipides, hémostase…), systématiquement une imagerie cérébrale, idéalement une IRM et à défaut un scanner cérébral, qui est associée à une imagerie de la vascularisation cérébrale (écho-Doppler carotidien et vertébral, Doppler transcrânien, angiographie par résonance magnétique) et à des examens cardiaques (échocardiographie, ECG…)

« L'IRM, dont l'article de JA Chalela et coll. vient de confirmer la supériorité sur le scanner pour le diagnostic des AVC doit être préférée mais n'est malheureusement pas accessible dans tous les hôpitaux français », déplore le Pr Amarenco [1]. « Dans les AIT ischémiques, l'IRM de diffusion est de toute façon le seul examen qui visualise les premiers signes de souffrance ischémique avec une image de petits spots blancs alors que le scanner reste silencieux à ce stade ». Dix à quinze pour cent des patients doivent être hospitalisés, par exemple en cas de découverte d'une sténose carotidienne serrée ou d'une fibrillation auriculaire exigeant un traitement rapide.

Les scores n'ont qu'une valeur épidémiologique

Des scores prenant en considération des paramètres à valeur pronostique comme l'âge, la pression artérielle, la durée des signes neurologiques, certaines caractéristiques cliniques (notion de faiblesse dans un hémicorps, difficultés à articuler, présence d'un diabète) ont été proposés pour évaluer le risque de récidive après un AIT [2] [3] [4].

« Ces scores, s'ils sont utiles d'un point de vue épidémiologique pour prévoir la probabilité de rechute, n'ont cependant pas d'intérêt à titre individuel », explique le Pr Amarenco, « et pour éviter à un patient donné de présenter une récidive, il est nécessaire d'identifier chez lui l'origine de l'AIT  (sténose carotide, cause cardiaque) et de repérer les facteurs de risque associés (HTA, tabagisme, hyperlipidémie), de façon à le faire entrer dans un programme de prévention secondaire et à corriger ces paramètres de risque ».

A la clinique des AIT de l'hôpital Bichat-Claude Bernard de Paris, des infirmières ont d'ailleurs pour charge spécifique d'aider les patients à se débarrasser du tabac ou de mieux suivre leur traitement antihypertenseur. « Grâce à cette prise en charge précoce et renforcée, le taux de récidive ne dépasse pas 2 % à un an parmi les patients suivis dans notre structure », souligne P Amarenco, «alors que SC Johnston et PM Rothwell ont tous les deux publié des taux de récidive allant jusqu'à 10-12 % à 10 jours et jusqu'à 15 % à 3 mois ».

La bataille des antiagrégants plaquettaires

Dans les accidents transitoires d'origine ischémique, qui sont le plus souvent en cause, un traitement antiagrégant plaquettaire est prescrit en sus des autres traitements médicamenteux : antihypertenseurs, statines…, alors que le traitement anticoagulant est préféré en cas de cardiopathie emboligène. Un geste chirurgical sera aussi proposé en cas de sténose carotide serrée symptomatique.

Jusqu'ici, il était habituel d'administrer à ces patients de l'aspirine pour prévenir les récidives. « Les données de l'étude ESPS-2 puis celles de l'étude ESPRIT sont néanmoins en train de faire évoluer l'ensemble des recommandations internationales vers une combinaison de dipyridamole et d'aspirine en première intention dans les AIT et les AVC, chez les patients non coronariens » précise le neurologue. « Cette association semble avoir un effet préventif renforcé en raison vraisemblablement d'un blocage plus puissant de l'agrégation plaquettaire » [5][6]. Mais, cette combinaison n'a pas fait la preuve de son efficacité pour prévenir les événements coronariens et, pour ce motif, il est donc probablement préférable d'administrer 75 mg/j d'aspirine ou de clopidogrel aux patients porteurs d'une coronaropathie associée.

L'étude PROFESS, qui est en cours, compare les effets d'une association de 200 mg de dipyridamole et de 25 mg d'aspirine à ceux de 75 mg/j de clopidogrel dans des AVC ischémiques constitués n'impliquant pas une cardiopathie emboligène. Ses résultats sont attendus pour début 2008.

Que penser des résultats de l'étude SITS-MOST dans les AVC ischémiques ?

L'Agence européenne du médicament a exigé en 2002 en sus de la mise en place de l'essai clinique ECASS III (thrombolyse avec un délai de plus de 3 heures), la réalisation d'une étude post-AMM de tolérance de 3 ans dans les conditions de pratique quotidienne pour accorder au rt-PA (Actilyse) une AMM dans l'AVC ischémique constitué.

L'étude ouverte d'observation prospective SITS-MOST (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study), qui a été effectuée dans ce but a inclus 6483 patients de 14 pays européens (12 pays de l'Union plus la Norvège et l'Islande), suivis entre 2002 et 2006 dans 285 centres, dont 50 % avec une faible expérience de la thrombolyse [7].

La mise en place de la cohorte a été coordonnée par l'équipe du Pr Nils Wahlgren à l'Institut Karolinska de Stockholm et les patients ont été choisis à partir du registre internet SIST-ISTR (International Stroke thrombolysis register).

Les critères de jugement primaires ont été représentés par les hémorragies cérébrales symptomatiques à 24 heures et la mortalité à 3 mois.
Les résultats, qui ont été jugés favorables par l'Agence européenne du médicament, ont mis en évidence un taux d'hémorragies intracérébrales symptomatiques de 1,7 % à 24 heures en analyse per-protocole et de 7,3 % à 7 jours, ce qui correspond à un chiffre inférieur à celui observé dans les essais cliniques contrôlés pivot (8,6 %). Le taux de mortalité à 3 mois était également inférieur dans l'étude SITS-MOST (11,3 %) au pourcentage relevé dans les essais cliniques randomisés (17,3 %).

«  En réalité, si de nombreux centres européens effectuant des traitements par thrombolyse des AVC ont participé à ce registre », fait remarquer le Pr Amarenco, « le problème est que les malades ont été inclus a posteriori et après la réalisation de la thrombolyse. Cette erreur majeure du protocole conduit donc à se demander si certains patients n'ont pas été exclus de l'analyse et il est probable que le taux d'hémorragies soit un peu plus élevé que celui rapporté dans SIST-MOST ».

Ceci ne remet néanmoins pas en question l'intérêt d'une administration dans les 3 heures du rt-PA dans les AVC ischémiques, lequel a été démontré dès 1995 par l'essai américain NINDS, la réalisation de la thrombolyse s'accompagnant d'une amélioration de 13 % du nombre de patients guéris à 3 mois en comparaison du placebo et ce pour un pourcentage d'hémorragies cérébrales symptomatiques à 36 heures de 6,4 % sous rt-PA et de 0,6 % sous placebo [8]. « Par la suite, le taux d'hémorragies symptomatiques a été variable, mais se situait entre 3,5 et 6 % dans la plupart des registres et des études », ajoute le Pr Amarenco. « Une étude de médecins américains des hôpitaux généraux de la région de Cleveland, ayant appliqué les recommandations de l'American Heart Association et de l'American Academy of Neurology sans posséder d'expertise en la matière, avait beaucoup inquiété l'Agence européenne du médicament car elle avait rapporté un taux d'hémorragies de 16 % après thrombolyse, mais cette publication est restée isolée ».


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