Le difficile exercice du sport sur ordonnance

Dr Muriel Gevrey

9 février 2007

Paris, France — Lors de la première édition du Forum Européen Cœur, Exercice et Prévention, le Pr Luc Vanhees (Louvain, Belgique) a expliqué pourquoi certains hypertendus ne répondent pas à l'effet de l'exercice. Le Dr Clara Bouché (Hôpital Saint-Louis, Paris) a détaillé les bienfaits de l'activité physique dans le diabète de type 2. Le Pr Daniel Rivière (Hôpital Larrey, Toulouse) a évoqué avec humour la réadaptation des sujets « avançant en âge ». Pour tous, le maintien de la motivation à long terme reste le talon d'Achille de la prévention cardiovasculaire par l'activité physique.

Effet de l'exercice sur la pression artérielle

L'effet de l'exercice physique sur la pression artérielle est incontestable. Selon la méta-analyse de Fagard chez des sujets normotendus, la pression artérielle systolique (PAS) diminue en moyenne de 3,4 mm Hg. La pression artérielle diastolique (PAD) recule de 2,4 mm Hg, la fréquence cardiaque diminue de 4,9 battements/mn. Le travail en endurance est meilleur que les exercices de résistance.

Pr L Vanhees

« Tout dépend de ce qu'on appelle travail d'endurance » a mentionné le Pr Vanhees. Toujours est-il qu'un travail réalisé chez les militaires prouve que le travail en statique n'améliore pas la VO2max ni la pression artérielle, la fréquence cardiaque ou les paramètres lipidiques.

La fréquence et l'intensité de l'activité physique semblent déterminantes. Chez les patients plus âgés, l'effet est moins prononcé. Idem chez les femmes ou les personnes ayant déjà un haut niveau d'activité physique. « 20 % des non-répondeurs sont explicables par ces raisons » a affirmé le spécialiste.

Effet des antihypertenseurs sur la capacité à l'exercice

L'effet des antihypertenseurs est hétérogène sur la capacité à l'exercice. Une étude sur 15 hypertendus sportifs faisant 5 heures de sport hebdomadaire montre que l'aténolol diminue significativement la performance en endurance. En revanche, l'énalapril et le vérapamil n'ont pas d'effet sur la capacité à l'exercice. La différence se fait sur l'effet métabolique puisque l'aténolol bloque la production d'acides gras libres. Il y a certainement la participation de la structure musculaire dans les conséquences métaboliques induites par les médicaments. A l'inverse, le nébivolol n'a pas d'impact sur l'intensité de l'exercice physique. La cardiosélectivité intervient sur la V02max avec une réduction de 10 % de ce paramètre en cas de non-cardiosélectivité et de 5 % pour les produits cardiosélectifs. Idem pour la capacité à l'endurance. Par comparaison, les inhibiteurs calciques et les diurétiques n'ont qu'un effet minime. La génétique joue aussi un rôle notamment au niveau de l'expression du gène codant pour l'enzyme de conversion ou pour les récepteurs bêta-adrénergiques.

L'exercice fait utiliser le glucose

Chez le sujet intolérant au glucose, la situation se complique quand l'insulino-résistance va de paire avec une diminution de l'insulino-sécrétion. L'activité physique permet de perdre du poids et d'augmenter la masse maigre, le tissu adipeux viscéral étant un facteur majeur d'insulino-résistance. Le muscle à l'avantage de « shunter » l'insulino-résistance, le sucre entrant sans l'intervention de l'insuline.

Dr C Bouché

« L'exercice garde son effet hypoglycémiant même chez le sujet insulino-résistant » a souligné le Dr Clara Bouché.

Quatre études de prévention du diabète de type 2 s'avèrent convaincantes. La spécialiste a rappelé que 50 % des intolérants au glucose deviennent diabétiques en dix ans. La Da Qing study montre sur près de 600 intolérants au glucose une réduction de 46 % du risque de nouveaux diabètes sans effet additif du régime alimentaire. « Il n'y avait pas de programme fixe d'exercice » a souligné la spécialiste.

L'essai Diabetes Prevention Study avec un coaching poussé permet d'aller plus loin en réduisant de 58 % le risque de diabète (11 vs 23 %). 86 % des patients arrivent à suivre le programme d'exercice. L'étude DPP sur 4 ans se rapproche de l'étude précédente. L'originalité est de montrer que l'intervention pharmacologique par metformine est moins efficace que le régime associé à l'exercice. « L'effet protecteur est beaucoup plus marqué par le changement du mode de vie » indique le Dr Bouché. L'Indian Diabetes Prevention Study vient à l'encontre de ce satisfecit. Elle ne trouve qu'une réduction modeste de 15 % des nouveaux cas de diabète. Pour la spécialiste, il y a probablement un substrat génétique sans oublier l'épigénétique qui est la capacité à exprimer une maladie dans un environnement particulier.

Bien que les données soient globalement positives, les obstacles ne manquent pas : la faible capacité physique (obésité, rhumatisme), le manque de motivation, une expérience négative, le manque de temps, l'accès aux infrastructures sportives et le maillage insuffisant de réseaux spécifiques sont autant d'écueils à la prescription de l'activité physique.

Conviction à transmettre

Pour le Dr Bouché, « il faut prendre le temps d'expliquer au patient, ce qui peut motiver une consultation à part entière. Les médecins disent être convaincus mais quand on leur demande s'ils le prescrivent la réponse est non. Probablement faute de formation à l'éducation thérapeutique et de manque d'outils appropriés. Je trouve qu'il y a une conscience de santé publique qui va faire son chemin et renforcer la conviction et la persuasion des médecins ». La campagne nationale recommandant de faire 30 minutes d'activité physique modérée par jour va dans ce sens. A la question du moment le plus propice pour l'exercice chez les diabétiques, le Dr Bouché a indiqué qu'après le petit-déjeuner, les risques d'hypoglycémies sont les plus faibles et l'insulino-résistance est très élevée. Evaluer la motivation au départ est aussi un aspect important.

L'exercice pour bien vieillir

Le toulousain a d'emblée insisté sur le plan « bien vieillir » 2007-2009 où l'axe 3 préconise de promouvoir l'activité physique et sportive. Il a joué sur la sémantique entre vieux, vétéran, senior, 3e voir 4e âge et la notion de vieillissement réussi. Il a souligné que « le mode de vie les plus dangereux est de rester assis et de manger en excès ». Le dessin de Serre d'un téléspectateur avec son plateau-télé et ses chaussures à crampons est bien démonstratif.

D'abord, il faut informer. Les toulousains se sont dotés d'un stand de lutte contre la sédentarité et d'un passeport pour la forme, les journées sport santé annuelle concrétisant la Journée OMS par la pratique du sport entre les différentes générations. Le Pr Rivière revient sur la difficulté de « prescrire l'activité physique » déplorant lui aussi le manque de formation en la matière. Avec trois heures dans le cursus des études médicales, le bagage universitaire est léger. Donc pas facile d'opter pour l'activité physique raisonnée, régulière et raisonnable. L'activité modérée est définie comme une fréquence cardiaque à 60 % de la capacité physique maximum. Pour un patient de 60 ans, la FMT est de 160. S'il a un pouls de repos de 70, il faut ajouter la moitié de la différence entre pouls de repos et pouls maximal soit 90/2 = 45 que l'on rajoute à la fréquence de repos soit 115/mn. Ainsi, le cardiofréquence-mètre doit être réglé entre 110 et 120. Le renforcement musculaire doit être effectué à raison de 50-70 % de la force maximale, 8 à 12 répétitions trois fois par semaine. L'échauffement est nécessaire avec une augmentation progressive de l'activité et une récupération active.

Initiative régionale

La solution proposée par le Pr Rivière est de créer un réseau sport-santé comme EFFORMIP « pour faire un relais entre médecine et monde sportif pour une activité sportive adaptée et sécurisée ». Un dossier de suivi permet la transmission des informations entre les différents acteurs. Une expérience sur un programme d'entraînement est en cours sur 90 personnes à Toulouse et les premiers résultats sont encourageants. Le spécialiste estime : «  Le sport pour tous probablement pas, l'activité physique pour tous certainement ». Le problème est aussi de trouver le financement. La MSA prend en charge la consultation, les examens spécialisés (consultations médicales, test d'effort). Le réseau sport-santé EFFORMIP de Toulouse est subventionné par le Conseil régional Midi-Pyrénées, la Direction Départementale de la Jeunesse et des Sports, et le FAQSV (Fond d'Aide à la Qualité des Soins en Ville).

Tout le monde s'est accordé sur la difficulté à convaincre. S'il est plus facile de faire passer le message après un accident aigu, il est beaucoup plus compliqué de faire changer les habitudes de vie sur le long terme, a fortiori en population générale. Le Dr Pierre-Henri Bréchat (médecin de Santé Publique, Lariboisière) a réagi en parlant d'éducation de santé au sens que l'OMS lui donne en terme de changement de comportement. Il a insisté sur le concept de « jouer groupés » pour œuvrer en partenariat sur le déterminant-santé. Le partenariat avec le Ministère la Santé, le PNNS et les initiatives locales ouvrent une plus grande marge de manoeuvre pour encourager à la pratique de l'activité physique. Reste le manque de structures pour le travail en groupe dont on sait qu'ils améliorent la motivation des patients.

Commenter

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Les commentaires peuvent être sujets à modération. Veuillez consulter les Conditions d'utilisation du forum.

Traitement....