Tests d'efforts et réhabilitation cardiaque ne sont pas dangereux

Dr Jean-Luc Breda

20 décembre 2006

Paris, France - Une étude de registre réalisée par le groupe de travail Evaluation fonctionnelle et réadaptation cardiaque de la Société Française de Cardiologie démontre que la survenue d'un accident cardiaque au cours d'un test d'effort ou lors d'activités de réhabilitation est exceptionnelle. Les résultats sont publiés dans Archives of Internal Medicine[1].

Ce travail a été mené entre le 1er janvier et le 31 décembre 2003 dans 65 centres de l'hexagone. Les évènements indésirables étaient reportés tous les 4 mois par les investigateurs et centralisés pour être validés par un comité d'experts. Pour figurer dans le registre, les accidents devaient remplir 2 critères : concerner des patients, toutes pathologies confondues, qui avaient subi au moins un test d'effort ou une séance de réentraînement, et survenir au cours de cette activité ou dans l'heure qui suivait. Etaient pris en compte les douleurs thoraciques accompagnées de modifications ECG caractéristiques, les arythmies ventriculaires sévères, les syncopes, les arrêts cardiorespiratoires et les situations nécessitant l'utilisation de substances intraveineuses, de manœuvre de ressuscitation ou le transfert immédiat en service de soins intensifs ou de chirurgie cardiaque.

Cette évaluation comporte donc des limites. Les évènements survenus dans les centres plus d'une heure après les séances ne sont pas répertoriés. Il n'est pas fait référence non plus ni aux traitements médicamenteux associés, ni aux protocoles utilisés lors des épreuves ergométriques et du réentraînement, autant d'éléments qui peuvent influer sur la survenue de complications.

 
Le risque de survenue d'une complication cardiovasculaire majeure peut être estimé à 1 pour 60000 heures de réadaptation, sans aucun décès ni infarctus.
 

En tout, 25420 patients (âge moyen 61,3 ans, 78 % d'hommes et 22 % de femmes) ont été traités dans les centres d'investigation au cours de l'année de suivi. Ces malades venaient de subir une revascularisation par pontage ou une angioplastie, une chirurgie valvulaire, un accident coronarien ou présentaient une cardiopathie non ischémique.

L'activité cumulée s'élève à 42419 tests d'efforts et 743471 heures de réentraînement. Sur 44 évènements rapportés, 24 ne furent pas validés par le comité scientifique (9 ne correspondant pas aux critères de sévérité, 15 étant survenus trop à distance de l'exercice). Les 20 complications retenues ont été observées dans 14 centres, 2 étant prises en charge sur site, 18 ayant nécessité un transfert immédiat.

Tests d'effort

Les tests d'efforts sont retrouvés à l'origine de 5 accidents, touchant des patients qui avaient tous subi peu de temps auparavant une angioplastie avec mise en place d'un stent. Un cas de récidive angineuse était dû à une occlusion de l'endoprothèse, deux autres à une sténose non traitée sur une autre coronaire. Les deux évènements restant n'étaient pas en rapport avec une souffrance ischémique : il s'agissait d'un arrêt cardiaque par mécanisme vagal survenant en récupération et d'un oedème pulmonaire alors que le test était négatif.

Séances de réentraînement

Les séances de réentraînement ont occasionné des complications chez 3 patients ayant bénéficié de chirurgie vasculaire (une tamponnade, une tachycardie ventriculaire non soutenue et une défaillance ventriculaire gauche) et chez 12 coronariens. Chez ces derniers on déplore 8 récidives angineuses, en rapport avec une occlusion ou une resténose de stent (4 fois) ou avec une sténose préexistante non traitée (3 fois). Le dernier cas a fait l'objet d'un renforcement thérapeutique sans nouveau contrôle coronarographique. Trois arythmies ventriculaires ont été observées (dont une a nécessité une implantation de défibrillateur) et un patient a présenté une bloc auriculo-ventriculaire du troisième degré.

Récapitulatif des complications































« La réadaptation a été une chance supplémentaire pour ces malades »

Au total, le risque de survenue d'une complication cardiovasculaire majeure peut être estimé à 1 pour 60000 heures de réadaptation, sans qu'aucun décès ni infarctus ne soit à déplorer dans le registre étudié. Ces bons résultats sont, selon les auteurs, la preuve que les indications sont bien posées et que l'évaluation préalable a éliminé les sujets à risque. Car même une étude rétrospective cas par cas des accidents rapportés ne retrouve pas de critères qui aurait pu alerter et contre-indiquer l'exercice chez ces patients. Il apparaît cependant que les coronariens porteurs de stents doivent faire l'objet d'une attention particulière, même s'il est évident que les processus d'occlusion ne sont pas directement en rapport avec l'effort qui ne fait que les révéler.

« Ces complications se seraient produites de toute façon, » estime le Dr Bruno Pavy. « Et la réadaptation a été une chance supplémentaire pour ces malades car il était sans doute préférable pour eux que ces évènements apparaissent lors d'un acte médicalisé plutôt qu'à domicile ! »

Précisions sur les centres ayant participé

Parmi les établissements ayant participé à ce registre, 13 (20 %) pratiquaient la rééducation chez des malades hospitalisés, 24 (37 %) chez des sujets ambulatoires et 28 (48 %) avaient une activité mixte. Ces pôles avaient une expérience de moins de 10 ans pour 22 d'entre eux, comprise entre 10 et 20 ans pour 23 et supérieure à 20 ans pour les 20 autres. Le travail en endurance était contrôlé par scope ou télémétrie en permanence dans 17 centres (26 %) et de façon intermittente dans 41 (63 %). Cinq centres ne pratiquaient pas de monitoring lors de cette activité et deux autres n'ont pas fourni d'information concernant cette surveillance. Il n'a été constaté aucune différence dans le taux de survenue d'évènements indésirables entre ces différents établissements.


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