En Italie, le dépistage du risque de mort subite des athlètes par ECG a réduit cet événement de 89 %

Vincent Bargoin

18 octobre 2006

Padoue, Italie - Au vu des résultats de l'expérience italienne, publiés dans le Journal of the American Medical Association, le bénéfice du dépistage du risque de mort subite par ECG chez les athlètes semble de plus en plus indiscutable [1]]. Au-delà des discours divergents, l'ECG systématique n'étant pas officiellement recommandé aux États-Unis, contrairement à l'Europe, les pratiques apparaissent pourtant assez homogènes de part et d'autre de l'Atlantique, au moins pour ce qui concerne les sportifs professionnels. Une enquête menée auprès des ligues américaines de basket, baseball, football et hockey sur glace, montre que l'ECG est aujourd'hui intégré au dépistage de routine dans 92 % des équipes [2].

L'ECG est obligatoire depuis 1982 pour la compétition

En Italie, l'ECG de repos fait l'objet depuis 1982 d'une obligation légale dans le dépistage du risque de mort subite, à côté de l'examen clinique et des questionnaires habituels sur les risques personnels et familiaux.

L'impact de ce programme a été analysé en Vénétie, en comparant l'évolution des incidences de mort subite entre 1979 et 2004 parmi les athlètes âgés de 12 à 35 ans, par rapport à l'évolution dans une population non sportive. Parallèlement, une enquête a été menée au Centre de Médecine du Sport de l'Université de Padoue sur les causes d'exclusion de candidats à la pratique sportive de compétition de 1982 à 2004.

Entre 1979 et 2004, un total de 55 morts subites d'origine cardiaque, vérifiées par autopsie, ont été recensées chez des sportifs. Il s'agissait de 50 hommes et cinq femmes, de 23 ans en moyenne. Pour un total de 2 938 730 personnes/année, l'incidence globale est de 1,9 pour 100 000 personnes/année.

Cette incidence a régulièrement décru, passant de 3,6 pour 100 000 en 1979-1980 et 4 pour 100 000 en 1981-1982, à 0,43 entre 2001 et 2004. Sur la totalité de la période considérée, la diminution du risque de mort subite chez des sportifs est de 89 % (p < 0,001). Par rapport à la période 1979-1981, le risque relatif de mort subite était de 0,56 pour la période 1982-1992 et de 0,21 pour la période 1993-2004 (p = 0,001). Dans le même temps, l'incidence de la mort subite dans la population non sportive - et par conséquent non systématiquement dépistée - de la région, n'a pas significativement évolué (0,79 décès/100 000 personnes/année).

Principalement des cardiomyopathies dilatées

En ce qui concerne les causes des décès évités, il semble s'agir principalement de cardiomyopathies (dilatée, hypertrophique, restrictive, arrythmogène du VD, selon la définition de l'OMS de 1995). Leur taux passe en effet de 1,50/100 000 personnes/année avant le dépistage par ECG, à 0,15/100 000 personnes/année entre 1993 et 2004 (p = 0,002).

Les taux d'exclusion de candidats à la compétition n'évoluent guère au cours de la période de dépistage (2 % en 1982-1992 ; 2,1 % en 1993-2004). En revanche, la proportion d'athlètes exclus pour cardiomyopathie passe de 4,4 % à 9,4 % de l'effectif de la première à la seconde période (p = 0,005), ce qui tend à confirmer la régression de cette pathologie comme origine des décès.

On note enfin que parmi les athlètes exclus pour cause de cardiomyopathie hypertrophique, aucun décès n'a été enregistré ultérieurement, ce qui suggère que le dépistage n'aboutit pas à transformer un décès en cours d'épreuve en un décès hors compétition, mais bien à réduire la mortalité par arrêt cardiaque.

Incidences annuelles des différentes causes de mort subite chez les athlètes et les non-athlètes en fonction de la période de dépistage (screening)



Avant dépistage
(1979-1981)
Début du dépistage
(1982-1992)
Poursuite du dépistage
(1993-2004)
p
RR
(93-04 vs 79-81)

4,19
0,77
2,35
0,79
0,87
0,81
0,001
0,80
0,21
1,05

1,50
0,21
0,57
0,25
0,15
0,26
0,002
0,76
0,10
1,21

0,99
0,19
0,41
0,17
0,22
0,16
0,08
0,81
0,24
0,87

0,30
0,08
0,16
0,06
0,07
0,08
0,29
0,66
0,24
0,97

0,30
0,10
0,32
0,11
0,15
0,13
0,40
0,58
0,48
1,21

0,30
0,05
0,32
0,04
0,15
0,05
0,40
0,87
0,48
0,85

0,30
0,05
0,32
0,06
0,07
0,05
0,19
0,72
0,24
0,97

0,60
0,08
0,24
0,11
0,07
0,09
0,06
0,79
0,12
1,18

(Pour télécharger ce tableau sous forme de diapositive, cliquez sur l'icône PPT située en fin d'article.)

Au total, l'expérience italienne montre qu'en partant d'un risque de mort subite d'origine cardiaque, trois fois supérieur chez les athlètes à ce qu'il est dans la population non sportive, le dépistage incluant un ECG a progressivement permis de combler l'écart et même d'inverser la situation, le risque chez les sportifs apparaissant moitié moindre que celui des non-sportifs, à partir des années 2000. Les auteurs soulignent que la question du coût du dépistage dépasse le cadre de l'étude. Ils avancent néanmoins le chiffre de 30 euros par athlète, qui ne représente qu'une augmentation modérée, si l'on prend en considération les 7 % de faux positifs référés à l'échocardiographie. Quant aux dommages d'ordre social (assurance, crédit, carrière) que le dépistage est susceptible d'induire, ils sont considérés comme négligeables face au drame que constitue la mort subite d'un jeune athlète.

Les 7 critiques des éditorialistes américains

Dans ces conditions, la critique en règle, à la fois de l'étude italienne et du principe de l'ECG, à laquelle se livrent Paul Thompson (Université du Connecticut) et Benjamin Levine (Université du Texas) dans leur éditorial, a de quoi surprendre. « Ces résultats, certes impressionnants, ne prouvent pas définitivement la valeur de l'ECG en routine dans le dépistage, » affirment-ils. Les arguments avancés sont nombreux :

  1. L'étude italienne n'est pas une étude contrôlée.

  2. La part n'est pas faite, dans le bénéfice constaté, entre l'ECG et l'examen clinique, et l'interrogatoire.

  3. La distribution des causes de mort subite en Italie ne reflète pas une situation épidémiologique générale : les cardiomyopathies seraient prédominantes aux États-Unis et les maladies arrythmogènes en Italie.

  4. Le taux de décès initial avant dépistage (1 par an pour 27 000 athlètes) serait élevé.

  5. Le taux final (0,4/100 000 personnes/année) n'est pas inférieur aux estimations de mort subite chez des sportifs, toutes causes non traumatiques confondues, pour la période 1983-1993 dans les universités et les collèges américains [3].

  6. La proportion de 2 % d'athlètes exclus pour affection cardiaque potentiellement létale est élevée par rapport aux 0,4 % d'exclusions obtenues par l'ECG [4]] et 0,5 % par l'échocardiographie [5] dans des études menées dans des universités américaines.

  7. Comme il est peu vraisemblable que tous les athlètes exclus aient entièrement abandonné la pratique sportive pour autant, l'absence de décès dans cette population peut aussi bien être interprétée comme une absence de risque véritable que comme une véritable réduction de la mortalité.

« Je ne suis pas d'accord avec ces critiques. »

Pr François Carré

Pour le Pr François Carré
(Hôpital Pontchaillou, Rennes) ces critiques ne tiennent pas.

« On sait que l'ECG permet de dépister 80 à 85 % des cardiomyopathies hypertrophiques, les troubles de la pré-conduction comme le syndrome de Wolff-Parkinson-White (qui n'est pas une contre-indication au sport si l'ablation est pratiquée) et les canalopathies comme les anomalies du QT (long ou court) ou le syndrome de Brugada. L'efficacité de l'examen ne peut pas être remise en cause, et encore moins après les résultats italiens, qui sont parfaitement recevables. On peut toujours argumenter sur les chiffres. Il reste que grâce au dépistage, la mortalité chez les jeunes qui font du sport n'excède plus la mortalité chez ceux qui n'en font pas.

Quid de question de la spécificité épidémiologique italienne soulevée par les éditorialistes ?

« Il ne s'agit que d'une hypothèse. En Bretagne aussi nous voyons des maladies arrythmogènes chez les sportifs. Au fond, les Américains semblent avoir des difficultés à accepter l'ECG, probablement pour des raisons de coût. En privé, certains spécialistes admettent son utilité, mais pas dans un éditorial. Cela étant, si l'on se réfère à la récente étude de Harris[2] qui indique que l'ECG est très largement utilisée chez les sportifs professionnels américains et qui va jusqu'à poser la question de l'échocardiographie, on voit que les pratiques sont en fait largement en avance sur les discours. »

Deux études menées en France

Comme l'indique François Carré, deux études sont actuellement en cours en France sur la mort subite du sportif. Il y un peu plus d'un an, un registre destiné à recueillir les données transmises par les SAMU a été ouvert par l'INSERM et placé sous la responsabilité du Dr Xavier Jouven. Une étude prospective est par ailleurs menée dans la région Aquitaine, par Laurent Chevalier. 127 accidents cardiaques ont été recensés à ce jour, dont 34 d'issue fatale - « Ce qui montre bien que le problème est une réalité, » souligne François Carré.


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