A 70 ans, une personne sur cinq aurait fait un infarctus

Vincent Bargoin

4 septembre 2006

Uppsala, Suède - La prévalence des infarctus du myocarde (IDM), non reconnus cliniquement, semble devoir être revue à la hausse. Les données dont on disposait jusqu'à présent reposaient sur l'ECG et la détection d'une onde Q. Sur l'ensemble des IDM détectés par cette méthode, environ un quart n'ont pas été reconnus initialement [1,2]. La présence d'une onde Q n'étant pas systématique, il est toutefois clair que ce chiffre est une sous-estimation. De fait, par l'imagerie IRM à rehaussement tardif (late enhancement), très sensible, une équipe suédoise vient de montrer l'existence de cicatrices d'IDM chez près d'une personne de 70 ans sur cinq [3]. Sachant que le risque cardiovasculaire en cas d'infarctus non reconnu avec onde Q, est du même ordre que le risque encouru après un IDM dûment diagnostiqué [2], les données suédoises font apparaître un nouveau groupe à risque, au moins potentiel.

Une étude sur 248 sujets de 70 ans

La recherche de cicatrices d'IDM a été effectuée parmi des habitants de la ville d'Uppsala, âgés de 70 ans et participants par ailleurs à l'étude PIVUS (Prospective Investigation of the Vasculature in Uppsala) [8]. Les images IRM ont été analysées par deux examinateurs, l'atteinte de la couche sous-endocardique étant considérée comme cicatrice d'IDM, conformément à des résultats publiés [4].

On note qu'un rehaussement tardif peut apparaître dans d'autres contextes (myocardite, sarcoïdose, amyloïdose, cardiomyopathies dilaté et hypertrophique), mais que l'événement ischémique est l'hypothèse de loin le plus probable. Aucun de ces diagnostics alternatifs n'a d'ailleurs été rapporté dans les antécédents des sujets, collectés à partir des données de l'hôpital d'Uppsala, des questionnaires remplis par les participants, et d'interrogations des hôpitaux éventuellement mentionnés.

Au total, 248 enregistrements IRM ont pu être analysés (123 femmes, 125 hommes). La trace d'un IDM est mise en évidence dans 60 cas (24,2%), dont 24 femmes. Parmi ces cas, seulement 11 correspondent à des IDM connus, 49 étant des découvertes. Dans cette population de 70 ans, donc, la prévalence des IDM non reconnus se monte à 19,8%, contre 4,4% d'IDM effectivement diagnostiqués. Les femmes sont par ailleurs surreprésentées dans le groupe des IDM ignorés (22/49 ; 45%, contre 2/11 ; 18% dans le groupe des IDM connus).

Des infarctus inférieurs et inférolatéraux

En ce qui concerne les localisations, les cicatrices des IDM non reconnus se répartissent préférentiellement dans des topographies inférieures et inféro-latérales, tandis que les IDM diagnostiqués sont plus dispersés. Les lésions non reconnues sont par ailleurs plus petites (2,5 g et 1,9% du vol. du VG, contre 9,3 g et 4,8% du vol. du VG).

Malgré cette petite taille, la fraction d'éjection ventriculaire gauche des sujets porteurs d'un IDM non reconnu est significativement réduite, et la masse du ventricule gauche significativement augmentée par rapport au sujets sans IDM. La morbidité cardiovasculaire est plus fréquente dans le groupe des IDM non reconnu que dans le groupe sans IDM, et encore supérieure dans le groupe des IDM connus. Enfin les consultations pour douleurs à la poitrine étaient plus fréquentes parmi les sujets avec IDM reconnu, mais aussi chez les sujets avec IDM ignoré, que parmi les sujets sans IDM.

La prévalence des IDM dans l'étude suédoise apparaît très supérieure à celle rapportée par une étude allemande, qui ne retrouvait, par l'IRM, qu'un seul cas d'IDM dans une population de 298 sujets [5]. Cette étude avait toutefois été menée dans une population âgée de 50 ans en moyenne, dont avaient été exclus les antécédents connus d'IDM, les AVC, les cas de tumeurs et les patients diabétiques. Les auteurs de l'étude suédoise considèrent que les 248 sujets étudiés sont représentatifs de la population suédoise de 70 ans.

Plus d'infarctus ignorés chez les femmes

Dans ces conditions, l'étude appelle plusieurs commentaires. En premier lieu, la recherche des IDM par ECG apparaît insuffisante. Sur les 49 IDM ignorés mis en évidence par l'IRM, une onde Q pathologique n'est présente que dans trois cas. Inversement, sur les 188 sujets sans cicatrice à l'IRM, l'ECG aurait désigné sept faux-positifs.

Pour les auteurs, "les résultats obtenus suggèrent que l'ECG est une technique des plus sommaire pour détecter les IDM ignorés". En second lieu, l'étude suédoise tend à confirmer le déficit de prise en charge de l'IDM chez les femmes, dont la proportion dans le groupe des IDM ignorés est deux fois et demi plus importante que dans le groupe des IDM connus. La symptomatologie volontiers atypique chez les femmes pourrait être un élément d'explication. Quoi qu'il en soi, selon les auteurs, la description d'une survenue plus tardive chez les femmes, "pourrait refléter pour partie le sous-reconnaissance, et non pas une véritable différence épidémiologique".

Plus généralement, l'étude pose le problème de la détection des IDM infra-cliniques. De petite taille, fréquemment localisés dans le segment inférolatéral, vis à vis duquel la sensibilité de l'ECG est moindre, ces IDM ne sont en outre ressentis que de manière très inconstante par le patient : 28,6% seulement des sujets porteurs d'un IDM non reconnu se sont présentés à l'hôpital pour douleurs à la poitrine. Reste la question du pronostic. Pour les auteurs, "les sujets porteurs d'un IDM non reconnu représentent potentiellement un groupe à risque cardiovasculaire". La réduction de la fraction d'éjection et l'augmentation de la masse VG associées aux IDM non reconnus plaident en ce sens. Les auteurs concluent que "l'impact clinique et le pronostic de ces IDM ignorés demandent à être évalués dans de futures études".

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