La publication de SPARCL invite à repenser la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux

Dr Muriel Gevrey

29 août 2006

Boston, Massachusets. L'étude SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) présentée en Mai 2006 à Bruxelles au 15th European Stroke Conference est publiée dans le numéro du 10 Août du New England Journal of Medicine[1].

Pr Pierre Amarenco

Cet essai montre que le traitement précoce par une statine à forte dose après un accident vasculaire cérébral a un effet protecteur sur le risque de récidive d'AVC mais aussi un bénéfice significatif sur le risque coronarien chez des patients sans antécédent cardiaque.

« Après un accident vasculaire cérébral, il faut ajouter au traitement habituel l'atorvastatine 80 mg car l'étude SPARCL montre un bénéfice évident de l'atorvastatine 80 mg sur la réduction des récidives d'accident vasculaire cérébral et plus étonnamment sur les évènements coronaires majeurs chez des patients sans antécédent coronaire» commente le Pr Pierre Amarenco (Hôpital Bichat, Paris) pour Heartwire . Pour que cette stratégie entre dans les mœurs, il est probable qu'un dossier sera déposé aux Autorités de Santé afin d'obtenir cette indication spécifique dans les suites d'un accident vasculaire cérébral, en association aux traitement anti-plaquettaire et anti-hypertenseur.

«Autre enseignement : comme le précise la publication, l'accident vasculaire cérébral est bien « l'équivalent du risque coronaire » (coronary heart disease equivalent) » indique le Pr Amarenco. C'est une information inédite dans la mesure où les diverses études épidémiologiques antérieures n'ont jamais réussi à établir un lien clair entre le taux de cholestérol et le risque d'accident vasculaire cérébral. « Elles n'étaient pas faites pour évaluer ce risque car elles s'intéressaient souvent à des populations particulières » ajoute le spécialiste.

Une tolérance inattendue

Reste à préciser le mécanisme d'action des statines, les experts restant divisés sur la part attribuable à la baisse du LDL et celle en rapport avec les effets pléiotropes. « Nous allons présenter à Barcelone (World Congress of Cardiology) une sous-étude de SPARCL sur l'intérêt de la baisse du LDL-cholestérol » avertit le Pr Amarenco. Une autre bonne surprise vient de la tolérance. « Contrairement à l'étude HPS, nous n'avions pas de période de run-in, les patients recevaient d'emblée 80 mg d'atorvastatine. Il n'y avait donc pas de sélection a priori de patients tolérants bien les fortes doses. Malgré cette dose considérée comme massive, l'atorvastatine 80 mg a été incroyablement bien tolérée, en particulier sur le plan musculaire et nous ne nous attendions pas à une si bonne tolérance ». Concernant l'effet hypotenseur des statines qui aurait pu jouer dans le résultat final, le Pr Amarenco est formel : « l'effet hypotenseur est un bonus mais ce n'est pas l'effet principal. Il est certain qu'il faudra le prendre en compte dans des analyse ultérieures ». Même si l'AVC regroupe une grande hétérogénéité de situation, le bénéfice est homogène. « Il faut prendre les résultats tels qu'ils sont : le traitement est efficace dans tous les sous-groupes : AVC athéroscléreux, lacunaires, diabétiques… »

Comme le précise l'éditorialiste Dr David M Kent (Tufts-New England Medical Center, Boston, MA) [2], la méta-analyse de Pierre Amarenco a montré une forte corrélation entre la diminution du cholestérol et l'effet des statines sur le risque d'AVC . Or, la réduction du risque de récidive est plus modeste dans l'essai SPARCL. « Le taux de drop-in (patients du groupe placebo traité par statine) et de drop-out (arrêt du traitement en cours d'étude) a fait perdre de la puissance à l'essai. « La réduction du risque relatif n'est que de 16 % et nous nous attendions à mieux car notre méta-analyse-en prévention primaire-montrait une réduction du risque de 21 %. Nous présenterons les résultats des patients « on treatment » à Barcelone » complète le neurologue.

Le risque hémorragique

L'augmentation du risque hémorragique a été noté dans l'étude (2,3 % dans le bras atorvastatine). En prenant en compte le risque d'accident hémorragique le bénéfice/risque reste significativement meilleur pour l'atorvastatine (11,2 % versus 13,1 % sur l'AVC, p = 0,03), il est encore plus convaincant en y additionnant le bénéfice coronaire (14,1 % vs 17,2 %, p = 0,002). Ce sur-risque certes faible mais significatif a déjà été rapporté dans des essais antérieurs. Les experts vont se pencher sur les facteurs augmentant le risque hémorragique tels que l'hypertension ou l'âge.

Dans l'article, les auteurs mettent en garde sur le risque hémorragique potentiel qui doit être « considéré dans la décision d'administrer une statine à des patients qui ont eu un accident hémorragique ».

Précocité du traitement

L'administration précoce du traitement a pesé lourd dans les bons résultats. On se souvient que l'étude HPS n'avait pas montré de bénéfice sur le risque d'AVC car les patients avaient été inclus plus de 4 ans après leur AVC. SPARCL, elle, a pris le parti d'administrer l'atorvastatine dans les six mois suivant l'AVC. « Le risque de récidive est majeur dans les deux premières années. A l'inverse, le risque cardiovasculaire augmente au fil du temps, c'est pourquoi HPS a pu démontrer un bénéfice sur les évènements coronaires » explique le Pr Amarenco.

SPARCL: rappel des faits

SPARCL est le premier essai qui a évalué l'effet d'une statine en prévention secondaire de l'AVC chez des patients ayant eu un accident vasculaire cérébral ou un accident ischémique transitoire, mais indemne de toute pathologie cardiovasculaire. L'étude a inclus 4731 patients dans les six mois suivant leur accident cérébral. Ils étaient répartis en deux groupes, un recevant 80 mg d'atorvastatine et l'autre un placebo. A l'inclusion, le LDL cholestérol moyen était de 1,33 g/l. A la fin de l'étude, il était de 0,73 g/l chez les patients sous statine, soit une réduction de 37 % au cours du suivi médian de 4,9 ans. Le risque relatif d'AVC fatal ou non fatal était réduit de 16 % (0,03), soit une réduction du risque absolu de 2,2 % sur cinq ans. Plus étonnant, le risque cardiovasculaire est réduit de 20 %, soit une réduction du risque absolu sur cinq ans de 3,5 % chez des patients sans antécédent coronaire.


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