Anti GP IIb/IIIa en amont ou lors de la procédure ? Là est la seconde question d'ACUITY

Dr Catherine Desmoulins

14 mars 2006

Atlanta, Georgie- La deuxième et dernière partie de l'étude ACUITY portant sur le timing optimal d'administration des anti GP IIb/IIIa lors d'un SCA, a été présentée durant le congrès de cardiologie interventionnelle « i2 Summit » de l'American College of Cardiogy.

Le rationnel de cette étude consiste à mesurer le bénéfice clinique « net » de deux façons actuellement recommandées d'administrer des anti GP IIb/IIIa lors d'un SCA :

-soit systématiquement en amont, en intention de procéder à un geste de revascularisation,

-soit sélectivement sur la table de coronarographie quand le patient va être dilaté

Pr Gregg W Stone

"Or si les deux protocoles sont recommandés, ils n'ont jamais été comparés" explique le Pr Gregg Stone (Columbia University, New York). Nous avons fait l'hypothèse que l'injection systématique d'anti GP IIb/IIIa entraîne une augmentation du risque hémorragique d'une part. Et que la fréquence des événements ischémiques n'est pas plus importante quand les anti GP IIb/IIIa sont donnés sur la table de coronarographie."

ACUITY (Acute Cathethrization and Urgent Inervention Triage Strategy) est une étude complexe, en trois bras, destinée à comparer la bivalirudine à l'héparine (HNF ou HBPM). Dans les deux premiers bras, tous les patients reçoivent un anti Gp IIb/IIIa (eptifibatide, tirofiban ou abciximab), ce qui permet de procéder à une seconde randomisation pour comparer deux moments d'administration des anti GP IIb/IIIa :

1-en amont de l'angioplastie (n=4605), ils reçoivent dans ce cas de l'eptifibatide ou du tirofiban OU

2-au moment de l'angioplastie (n=4602), il s'agit dans ce cas d'eptifibatide ou d'abciximab.

Les patients sont âgés en moyenne de 63 ans, 70 % sont des hommes, 28 % sont diabétiques. Leur SCA est de gravité moyenne à sévère.

En accord avec les recommandations, 99 % des patients ont eu une coronarographie, 56,7 % ont été dilatés, 11,6 % pontés et 31,6 % traités médicalement. Les patients traités en amont ne diffèrent pas de ceux traités sélectivement. Le délai moyen entre le début des symptômes et le revascularisation est de 19,7 h. Celui avant la randomisation est de 6,2 h.

Difficile de concilier le "primum non nocere" et l'efficacité

Comme dans la première partie d'ACUITY, les critère primaires d'efficacité sont 1-le bénéfice clinique « net » = 2-les évènements ischémiques combinés ou 3-les hémorragies majeures. Les événements ischémiques regroupent les décès, infarctus et réhospitalisations pour ischémie.

A 30 jours, on constate que le bénéfice clinique global est absolument identique avec les deux temps d'administration (11,7 %). Mais les ischémies sont un peu plus fréquentes 7,9 % vs 7,1% quand l'administration n'est pas faite en routine aux urgences. "Le nombre de revascularisations nécessaires augmente à partir du 10,12 eme jour chez les patients qui n'ont pas été prétraités par antiGp IIb/IIIa" précise l'orateur. La contrepartie positive est que les patients saignent moins : 4,9 % d'hémorragies majeures au lieu de 6,1 %.

ACUITY : événements ischémiques et hémorragiques selon le moment d'administration des antiGP IIb/IIIa


table head 1
Administration systématique d'AntiGP IIb/IIIa
N=4605
Administration sélective
N=4602
P
Bénéfice clinique net
11,7 %
11,7%
NI

7,1 %
7,9 %
Sup
Hémorragies majeures
6,1 %
4,9 %
Sup

"Le délai entre l'injection d'anti GP IIb/IIIa et l'angioplastie influence le résultat clinique. Plus cet intervalle s'allonge, plus le nombre d'évènements ischémiques et hémorragiques augmente. Il faut impérativement recommander de procéder rapidement à l'angioplastie après l'injection. Et au-delà de 18 h, on n'observe plus de bénéfice" ajoute le Pr Stone.

« La réponse est assez claire sur des objectifs compliqués.. grosso modo il n'y a pas de différence en terme de bénéfice clinique global» Pr Michel Bertrand (Lille, France)

« La réponse est assez claire sur des objectifs compliqués.. grosso modo il n'y a pas de différence en terme de bénéfice clinique global» commente le Pr Michel Bertrand (Lille, France) pour heartwire. Même si on voit un peu plus d'hémorragies ou d'ischémies selon les groupes."

"Enfin, si l'on compare les résultats dans ces deux bras de l'étude ACUITY à ceux du troisième groupe, traité uniquement par bivalirudine, sans anti GP IIb/IIIa, on voit que le bénéfice clinique global est meilleur car on abaisse le risque hémorragique " a rappelé le Pr Stone.

A la question : les cardiologues interventionnels vont-ils changer leurs pratiques après cette étude ? Le Pr François Schiele (Besançon) répond :" ACUITY est une étude compliquée qui ne répond pas à toutes les questions. Impossible de savoir si on peut se passer d'anti GP IIb/III avec la bivalirudine, comme les résultats semblent le suggérer. Les patients ne constituent pas une population à haut risque « traditionnel », il y a relativement peu de patients qui combinent élévation de la troponine et sous décalage ST. Par ailleurs, on ne sait rien du rôle du clopidogrel en amont. Il est donc clairement trop tôt pour se prononcer."

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