L'insuffisance rénale est un marqueur de risque cardiovasculaire fort chez l'hypertendu

Dr Muriel Gevrey

2 mars 2006

Cleveland, Ohio - Selon une analyse post-hoc de l'étude ALLHAT conduite par le Dr Mahboob Rahman et ses collaborateurs, la réduction de la filtration glomérulaire augmente davantage le risque cardiovasculaire que le risque d'insuffisance rénale terminale chez les hypertendus âgés [1]. Une réduction du taux de filtration glomérulaire est même un facteur prédictif indépendant de maladie coronaire. Cette étude suggère d'intégrer la fonction rénale dans la stratification du risque cardiovasculaire.

Dr Raphaëlle Dumaine

"C'est une étude intéressante qui ajoute une pierre à l'édifice de l'insuffisance rénale en terme de marqueur pronostique, commente pour heartwire
le Dr Raphaëlle Dumaine (service de cardiologie, Hôpital Pitié-Salpêtrière). Nous avions montré dans l'étude SYCOMORE
que l'insuffisance rénale était un marqueur pronostique majeur chez les patients présentant un syndrome coronaire aigu. Cette étude a été faite chez les hypertendus et elle montre comme chez les coronariens que l'insuffisance rénale modérée est un facteur de risque pronostique. L'insuffisance rénale modérée est associée à un risque coronarien supérieur au risque néphrologique."

Près de 25 % des plus de 70 ans ont une insuffisance rénale

La prévalence de l'insuffisance rénale chronique est estimée à près de 25 % chez les séniors de plus de 70 ans et il est couramment admis que les insuffisants rénaux sont à haut risque cardiovasculaire. Pour autant, le pronostic à long terme des patients âgés ayant une réduction moyenne à modérée de la filtration glomérulaire (FG) est mal connu.

 
« L'insuffisance rénale modérée est associée à un risque coronarien supérieur au risque néphrologique » Dr Raphaëlle Dumaine (Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris).
 

Côté thérapeutique, la prise en charge de l'hypertension est un aspect important chez les insuffisants rénaux pour éviter la dégradation de la fonction rénale consécutive à l'hypertension. Les médicaments inhibant le système rénine-angiotensine ont montré leur intérêt dans la préservation de la fonction rénale chez les insuffisants rénaux avec protéinurie mais il n'est pas certain que le choix de l'antihypertenseur influe sur le risque cardiovasculaire. Les auteurs se sont proposés de décrire et de comparer les risques cardiovasculaires et rénaux dans une large population d'hypertendus et ils ont voulu savoir si le choix d'un antihypertenseur pouvait modifier le risque coronarien chez les patients souffrant d'une diminution de la fonction rénale.

Un facteur de risque indépendant

Ils ont analysé les données de l'étude ALLHAT qui comparait l'efficacité d'un IEC (lisinopril), d'un inhibiteur calcique (amlodipine) et d'un diurétique (chlorthalidone) chez des patients à haut risque de plus de 55 ans. Ils ont stratifié l'effectif en trois groupes selon la valeur de la filtration glomérulaire (>90 ml/mn/1,73 m2, entre 60 et 90 ml/mn/1,73 m2 et < 60 ml/mn/m2) et ils ont recueilli les évènements cardiovasculaires et le développement d'une insuffisance rénale terminale au cours des six ans de suivi.

Table 1. Nombre d'évènements durant les six ans de suivi et risque relatif par rapport aux sujets normorénaux


Tous patients
Nb d'IRT
RR d'IRT
p
Nb de MC
RR de maladie coronaire
p
Nombre de MCV
RR de MCV
p
60-89 ml/mn/1,73 m2
125
2,90 (1,80-4,67)
< 0,001
1588
1,09 (0,97-1,23)
0,136
4767
1,08 (1,01-1,15)
0,027
< 60 ml/mn/m2
259
20,33 (12,74-32,42)
< 0,001
696
1,38 (1,20-1,59)
<0,001
1954
1,35 (1,24-1,46)
< 0,001

Nb : nombre ; RR : risque relatif ; IRT : insuffisance rénale terminale ; MC : maladie coronaire ; MCV : maladie cardiovasculaire

Diabétiques
Nb d'IRT
RR d'IRT
p
Nb de MC
RR de MC
p
Nb de MCV
RR de MCV
p
60-89 ml/mn/1,73 m2
78
4,18 (2,24-7,83)
< 0,001
655
1,15 (0,97-1,37)
0,105
1795
1,13 (1,02-1,24)
0,017
< 60 ml/mn/m2
153
25,90 (14,01-47,86)
< 0,001
281
1,54 (1,25-1,90)
< 0,001
743
1,44 (1,27-1,63)
< 0,001

"Dans chaque strate, le taux d'évènements cardiovasculaires, le taux d'évènements coronariens ou cardiovasculaires combinés est considérablement plus élevé que le risque d'insuffisance rénale terminale. Dans la strate des patients ayant une FG <60 ml/mn, les patients ont deux fois plus de chance de souffrir d'un évènement coronaire que de développer une insuffisance rénale terminale" écrivent les auteurs.

Malgré la coexistence de nombreuses comorbidités, la présence d'un faible taux de filtration glomérulaire reste un facteur prédictif indépendant de maladie cardiovasculaire. Ils notent cependant que 25 % des patients étaient coronariens au départ. "Ainsi, même si ces données pourraient ne pas refléter la vraie incidence de maladie coronaire, il s'agit d'une estimation « pratique et réaliste », avancent les auteurs. En tout cas, ces données renforcent le concept qu'une réduction modérée de la fonction glomérulaire est associée à un haut risque cardiovasculaire."

Les raisons invoquées sont multiples : une large part du risque semble attribuable à une accumulation de facteurs de risque classiques d'athérosclérose. Mais il semble qu'il faut élargir le spectre étiologique à l'anémie, aux troubles ioniques et à la perturbation des facteurs d'homéostasie liée directement à l'insuffisance rénale. Il n'est pas exclu qu'une pathologie rénale chronique "puisse être un marqueur de sévérité des facteurs de risque traditionnels" écrivent les auteurs.

Pas de différence entre les traitements antihypertenseurs

Sur le plan thérapeutique, l'amlodipine a le même effet préventif que la chlortalidone sur le risque coronaire, cérébral et cardiovasculaire combiné mais l'inhibiteur calcique est moins efficace sur la prévention de l'insuffisance cardiaque. Le lisinopril fait jeu égal avec le diurétique sur le risque coronarien mais l'IEC fait moins bien sur l'AVC, le risque cardiovasculaire combiné et l'insuffisance cardiaque. Les auteurs reconnaissent que le manque de données sur la protéinurie est une des grandes limites de l'étude car elle constitue un facteur prédictif du risque rénal et cardiovasculaire et elle peut interférer avec le traitement anti-hypertenseur.

"Ces résultats sont assez étonnants, note le Dr Dumaine. La chlorthalidone est supérieure à l'IEC sur les AVC, le taux d'évènements cardiovasculaires et l'insuffisance cardiaque alors qu'on avait la notion inverse. Il faut souligner qu'il s'agit d'une étude rétrospective mais ces résultats méritent d'aller plus loin et d'étudier l'effet protecteur des différents anti-hypertenseurs."

L'insuffisance rénale doit-elle être intégrée dans les facteurs de risque ?

 "Le groupe du TIMI risk score cherche à intégrer l'insuffisance rénale dans le score de risque cardiovasculaire mais c'est difficile car ils n'ont pas toutes les données relatives à la fonction rénale, ajoute le Dr Dumaine. Dans le grand registre REACH dont nous avons présenté des résultats préliminaires au dernier AHA, nous avons montré que les patients en insuffisance rénale reçoivent moins d'anti-aggrégants, de statines et de bêta-bloquants. La crainte du risque iatrogène peut expliquer cette réticence mais le risque de saignements n'est pas évalué prospectivement et il reste à prouver. Les statines et les IEC ne sont pas délétères sur la fonction rénale et il n'y a pas de raisons valables de s'en priver."

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