TELEX : l'actualité internationale du 13 au 19 février 2006

Dr Catherine Desmoulins

20 février 2006

Quatre infarctus sur dix ne seraient pas diagnostiqués

Rotterdam, Pays-Bas -D'après les résultats de la Rotterdam Study, dans laquelle les 5148 sujets d'une population ont eu un ECG à l'entrée (entre 1990 et 93) et au cours du suivi (1994-95, 1997-2000), 43 % des plus de 55 ans ont fait un infarctus du myocarde qui est passé inaperçu. "Ce qui signifie que ni les patients ni les médecins ont été capables d'en reconnaître les symptômes, résument les auteurs de l'Erasmus Medical Center. Or l'infarctus étant un puissant marqueur du risque cardiovasculaire futur, il est essentiel de mettre en place une prévention secondaire."

Avant les années 1990, des études menées sur le même sujet avaient retrouvé une prévalence des infarctus non diagnostiqués allant de 4 % à 43 %. "Le grand nombre d'infarctus « silencieux » que nous avons constaté n'est donc pas surprenant. Il correspond au haut de la fourchette" écrivent les auteurs [1]

Dans ce travail dont le suivi médian est de 6,4 ans, le taux d'incidence des infarctus du myocarde diagnostiqués est de 5/1000 (n=141). Mais l'analyse automatique des ECG complétée par la confirmation d'un expert a révélé 89 nécroses supplémentaires (3,8/1000) soit une incidence réelle de 8,8/1000. On voit aussi que le diagnostic d'infarctus est plus souvent porté chez les hommes alors que les femmes sont plus nombreuses à ne pas avoir été diagnostiquées.

"L'étude ne dit pas pourquoi ces infarctus n'ont pas été reconnus ajoutent les auteurs, et ce n'était pas son objectif. On sait néanmoins que les femmes présentent moins souvent des symptômes typiques." Ces derniers se demandent si la même étude menée en 2006 verrait ses résultats s'améliorer par une meilleure connaissance de la maladie. En attendant, ils proposent à partir de 55 ans d'intégrer l'ECG aux examens de dépistage du risque cardiovasculaire .

Une moindre capacité physique des plus pauvres expliquerait pour moitié leur surmortalité

Cleveland, Ohio- Il y a quelques semaines, un travail canadien montrait que l'excès de mortalité en post-infarctus des sujets de couches sociales défavorisées était principalement lié à des facteurs de risque, plus nombreux et/ou moins bien traités. Le Journal of the American Medical Association publie maintenant les résultats d'une étude prospective dans laquelle une moins bonne capacité physique expliquerait la surmortalité dans cette population.[2] Plus précisément, l'étude fait ressortir une différence significative des capacités fonctionnelles et de récupération lors d'un test d'effort chez les plus démunis. Le constat est d'autant plus marqué chez les moins de 65 ans.

Ce travail mené à la Cleveland clinic porte sur 10 043 patients consécutifs avec un angor connu ou suspecté, adressés à un test d'effort. Leur statut socio-économique était estimé au moyen d'un score faisant entrer le niveau d'étude, les revenus, le niveau professionnel et la couverture médicale par une assurance privée.

Le risque d'avoir des capacités fonctionnelles altérées étaient 72 % plus fort chez les patients de la catégorie sociale la plus basse comparativement à la plus haute. Le quartile au score le plus bas avait également une augmentation de 18 % des altérations du rythme cardiaque en phase de récupération.

Après un suivi médian de 6, 5 ans, 21,6 % des patients de la cohorte sont décédés. Ceux dont le score social était le plus bas avait un risque de décès, de toutes causes, majoré de 31 % comparativement au score le plus élevé. Résultat obtenu après ajustement sur les paramètres démographiques et physiques mais sans prendre en compte les résultats du test d'effort initial.

En prenant en compte le test d'effort et le rythme cardiaque de récupération, l'augmentation du risque des personnes les plus pauvres n'est plus que de 17 % comparativement aux plus nanties mais elle reste significative.

"Les mauvais résultats au test d'effort rendent compte pour moitié du lien entre la pauvreté et la mortalité de toutes causes" résument les auteurs. Nous devons rendre accessible et promouvoir l'activité physique dans ces populations à haut risque."

Le ximelagatran (Exanta) retiré du marché mondial

Londres, Royaume-Uni- Le laboratoire AstraZeneca a fait savoir qu'il arrêtait le développement et la commercialisation de l'anticoagulant oral Exanta (ximelagatran) en raison d'hépatopathies sévères. La décision est motivée par la survenue d'hépatites durant un essai d'administration prolongée d'Exanta en prophylaxie des thromboembolismes après chirurgie orthopédique.

Dans cette étude, les patients prenaient durant 35 jours de ximelagatran au lieu des 11 jours maximum actuellement recommandés, dans les pays où le produit est autorisé. En France, Exanta pouvait être prescrit depuis décembre 2003 en prévention de la TVP après chirurgie orthopédique.

En 2004, les autorités de santé nord américaines (FDA) avaient refusé d'accorder l'autorisation de mise sur le marché à ce produit pour des raisons de sécurité. Il existait des craintes à l'égard de l'augmentation des enzymes hépatiques, de la survenue de décès par insuffisance hépatique et des interrogations sur son efficacité comparativement à la warfarine. Le laboratoire s'engage à retirer son produit tout en laissant le temps aux cliniciens de prendre un relais avec un autre antithrombotique.

Publication de l'étude Rio-North America avec le rimonabant

Chicago, Illinois- Les résultats de l'étude RIO-North America, révélés à l'AHA 2004 sont publiés dans le Journal of the American Medical Association.[3] Ils confirment l'efficacité du rimonabant sur la perte de poids mais soulignent également le problème commun à tous les essais sur l'amaigrissement, à savoir : le grand nombre de sorties d'étude.

"Dans RIO-NA, le taux d'interruption du bras actif et du placebo s'élève à 50 %, écrit le principal investigateur F Xavier Pi-Sunyer. Cela complique considérablement l'analyse de l'efficacité du produit actif. On manque aussi, par conséquent, de données sur l'effet à long terme du rimonabant."

RIO-NA a randomisé 3040 personnes en double aveugle pour recevoir, soit 5 mg/j de l'antagoniste des récepteurs cannabinoïdes, soit 20 mg/j, soit un placebo. Tous les candidats suivaient par ailleurs un léger régime hypocalorique. A un an, les groupes ont été intervertis pour quantifier le maintien de la perte de poids à l'arrêt du traitement ainsi que l'efficacité à long terme.

A un an, les sujets sous 20 mg/j de rimonabant. avaient perdu des kilos, des centimètres de tour de taille et abaissé leurs triglycérides de façon significative. Ils avaient également amélioré leur sensibilité à l'insuline et beaucoup augmenté leur cholestérol HDL, comparativement au groupe sous placebo.

A deux ans, ceux qui avaient conservé une prise de 20 mg/j tout au long de l'étude n'avaient sensiblement pas bougé. Néanmoins, l'amélioration de leurs paramètres lipidiques et de leur sensibilité à l'insuline allait au-delà des modifications liées à la simple perte de poids. Ce qui suggère des effets métaboliques propres au rimonabant.

Les personnes qui avaient arrêté le rimonabant à l'issue de la première année et pris un placebo ont regagné du poids pour aboutir, in fine, à une perte de poids proche de celle des sujets sous placebo durant toute l'étude.

Les effets secondaires étaient superposables dans les deux groupes avec cependant plus d'interruptions liées à des troubles psychiatriques, nerveux ou digestifs dans le bras actif.

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