Diagnostic d'EP : un algorithme simplifié fondé sur la clinique, les D-dimères et le scanner

Dr Corinne Tutin

8 février 2006

8 février 2006

Leiden, Pays-Bas - Rien de plus difficile que le diagnostic d'une embolie pulmonaire (EP), car les symptômes de la maladie n'ont rien de spécifique et, dans ces conditions, "on peine à différencier les patients qui présentent réellement une EP et exigent un traitement en urgence de ceux chez lesquels les signes cliniques ont une autre cause" rappellent les auteurs néerlandais de l'étude CHRISTOPHER, dont le premier auteur est le Pr Menno V. Huisman (Leiden) [1].

La séparation des patients selon trois catégories cliniques (faible probabilité d'EP, probabilité intermédiaire et probabilité élevée), en fonction du score de Wells, et sa combinaison au dosage des D-dimères représente cependant une nouvelle approche qui permet d'affiner le diagnostic, rappellent-ils, Plusieurs études ont montré qu'il n'est pas besoin d'exploration complémentaire chez les 20 à 40 % de patients, qui appartiennent à la catégorie à faible probabilité d'EP et chez lesquels le taux des D-dimères est normal.

Séparation des patients en deux catégories seulement

De fait, les auteurs de cette étude de cohorte prospective vont encore plus loin dans cette démarche. Ils proposent un nouvel algorithme particulièrement simple, qui utilise le score de Wells pour différencier les malades suspects d'EP, mais en considérant seulement deux catégories de patients comme l'ont d'ailleurs préconisé P.S. Wells et al. : diagnostic improbable d'EP (score de Wells < ou = 4) et diagnostic probable d'EP (score > 4) [2].

Risque faible : les sujets appartenant à la première catégorie sont alors soumis à un dosage des dimères (test VIDAS ou Tinaquant).

  • S'il est normal (< ou =500 ng/ml), ils ne sont pas traités.

  • S'il dépasse 500 ng/ml, ils passent un scanner thoracique et reçoivent un traitement anticoagulant dès lors que le scanner confirme le diagnostic d'EP.

Diagnostic probable : les sujets appartenant à la deuxième catégorie subissent systématiquement un scanner thoracique et, comme les malades précédents, sont bien évidemment traités par anticoagulant, lorsque cet examen conclut au diagnostic d'EP.

Pr Guy Meyer

"C'est une étude intéressante car il s'agit d'une très grosse cohorte, de plus, multicentrique, commente le Pr Guy Meyer (HEGP, Paris) pour heartwire
[5]. Une de ses autres forces est de rassembler à la fois des malades arrivant aux urgences et des patients hospitalisés, ce qui correspond aux différentes circonstances dans lesquelles on peut être amené à suspecter une embolie pulmonaire .  Une remarque critique que l'on peut faire est toutefois que la séparation en deux niveaux des malades selon le score de Wells, au lieu des trois niveaux habituels, conduit à élever le pourcentage de patients à forte probabilité d'EP de 10 % environ à 30 % et amène à effectuer un scanner chez les deux tiers des malades alors que l'on réalise en général cet examen chez 40 % environ des patients. "

Cette méthode a été appliquée chez 3306 patients (57 % de femmes) consécutifs souffrant de dyspnée ou de douleur thoracique et suspects d'EP, qui n'étaient pas hospitalisés dans 81,7 % des cas. Les patients ont été suivis durant trois mois.

Le diagnostic d'EP n'a été jugé probable que chez environ un tiers des patients. Chez un autre tiers (n = 1057), le diagnostic d'EP paraissait peu vraisemblable vu le contexte clinique et le dosage des D-dimères (< ou = 500 ng/ml). Ces patients n'ont donc pas subi de scanner, ni reçu d'anticoagulant (sauf 29 pour une cause autre). Quatre EP et une thrombose veineuse profonde (TVP) ont été constatées chez les 1028 sujets non traités au cours des trois mois de suivi (0,5 %).

Chez 2249 autres patients (deux tiers de la cohorte), il a été décidé de réaliser un scanner d'emblée en raison d'un score de Wells > 4 (n = 1100) ou de D-dimères > 500 ng/ml (n = 1149). Le scanner multibarrette (1fois/5), a confirmé le diagnostic d'EP chez 674 patients (20,4 %) et l'a exclu chez 1505 malades, qui n'ont pas reçu de traitement anticoagulant sauf pour d'autres motifs (n = 69). L'incidence de la maladie thrombo-embolique veineuse a été de 1,3 % à trois mois chez ces sujets au scanner négatif.

Deux EP ont été dépistées par scintigraphie parmi les 20 sujets, chez lesquels les résultats du scanner n'étaient pas concluants. Une EP non fatale est survenue au cours des trois mois de suivi chez 18 autres patients de ce groupe, qui n'avaient pas reçu d'anticoagulant au vu des résultats normaux de la scintigraphie (mortalité de 5 %).

50 patients, qui auraient dû avoir un scanner en raison de leurs symptômes cliniques, n'ont pu bénéficier de cet examen pour des motifs divers (obésité, problème d'accès veineux, mauvais état clinique, TVP déjà confirmée ). Parmi eux, trois étaient porteurs d'une EP à la scintigraphie et deux d'une TVP à l'écho-Doppler et ont, de ce fait, reçu un traitement anticoagulant. Une EP fatale et une TVP non mortelle sont survenues au cours des trois mois de suivi, chez les 45 autres malades non traités qui avaient des résultats initialement normaux (mortalité de 14 %).

Des chiffres suffisamment bons pour se passer de l'angiographie pulmonaire

Au vu de ces résultats, les investigateurs de cette étude, qui est la première à ce jour à reposer uniquement sur le scanner, jugent qu'il est possible de se fonder sur cet algorithme simple sans faire courir des dangers excessifs aux patients.

"Cet algorithme qui peut être utilisé chez 98,5 % des patients éligibles, permet de prendre une décision thérapeutique dans 97,9 % des cas. Le risque de passer à côté d'une EP est faible : l'incidence des événements thromboemboliques veineux était de 0,5 % à 3 mois chez les sujets à faible probabilité clinique d'EP ayant un taux normal de D-dimères. Il ne dépassait pas 1,3 %, dont 0,5 % d'embolies pulmonaires fatales, chez les sujets à plus forte probabilité ayant un scanner négatif ."

 
« Avec les scanners multibarrettes, on peut se passer de l'angiographie pulmonaire dans l'immense majorité des situations cliniques » Pr Guy Meyer (HEGP, Paris)
 

"Les résultats confirment ce qu'avait déjà laissé entendre l'article d'Arnaud Perrier et al. précédemment publié [5], à savoir que l'on peut se passer de l'échographie veineuse, lorsqu'on utilise les scanners de nouvelle génération, car le taux de faux négatifs de ces scanners est très faible dans des mains expérimentées, ajoute le Pr Meyer.

Ces pourcentages d'EP et de TVP, relevés après scanner négatif (0,5 et 1,3 %), sont comparables à ceux qu'on note après une angiographie pulmonaire normale (respectivement 0, 3 % et 1,7 % dans la revue de E J van Beek et al [3]), ajoutent les auteurs qui estiment que "le scanner offre sur l'angiographie pulmonaire l'intérêt de fournir des renseignements plus complets chez les patients sans EP." Le taux d'EP trouvé (20,4 %) dans cette cohorte, où l'usage du scanner multibarrettes était prédominant, est équivalent à celui rapporté dans un essai multicentrique réalisé avec un scanner monobarrette (24, 3 %) . Pour les auteurs, il ne semble donc pas y avoir d'excès de faux positifs dans cette cohorte [4].

"Quant à l'angiographie pulmonaire, l'étude de Dominique Musset [6]) avait déjà montré que le nombre de malades nécessitant cet examen est faible après un scanner monobarrettes négatif. Et dans l'étude de A. Perrier [5] qui reposait sur le scanner multibarrettes, le nombre de patients devant subir cet examen a été extrêmement réduit. Le message actuel est donc que l'on peut éviter l'angiographie pulmonaire dans l'immense majorité des situations cliniques avec les scanners multibarrettes" précise le spécialiste de l'hôpital Pompidou.  

Cet algorithme a aussi d'autres avantages. Ainsi, d'un point de vue pratique, l'établissement du score clinique et le dosage des D-dimères ne nécessitent que quelques heures. Quant au scanner, il peut être effectué en 24 heures et offre l'avantage, par rapport à l'angiographie pulmonaire, de fournir des renseignements cliniques intéressants chez les malades sans embolie pulmonaire.

" Toutefois, ces conclusions ne sont vraies qu'à la condition que les médecins fassent une bonne évaluation clinique, que les radiologues soient compétents et que l'on utilise, comme l'ont fait les auteurs de cette étude, des méthodes de dosage des D-dimères parfaitement validées, comme le test VIDAS (qui avait également été choisi dans l'article de Arnauld Perrier et al.,) et le test Tinaquant, un peu moins performant mais tout de même de bonne qualité" précise le Pr Meyer.

Quelques éléments du score de Wells

Variable clinique
Nombre de points
Signes cliniques de TVP (gonflement, douleur à la palpation)
3
Diagnostic alternatif moins probable que celui d'EP
3


Immobilisation > 3 jours ou chirurgie dans les 4 semaines
1,5
EP ou TVP antérieure
1,5
Hémoptysie
1,0
Cancer traité depuis moins de 6 mois
1,0


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