Syndrome coronaire aigu à coronaire normale : conduite à tenir en 2006

Pascale Solère

3 février 2006

Paris, France -  Cardiomyopathie de stress aigu et accident coronaire aigu lié à un spasme coronaire constituent des évènements cardiaques majeurs à « coronaires normales » ou du moins apparaissant comme telles à la coronarographie. Quels sont les mécanismes impliqués,? Un tour d'horizon de ces tableaux cliniques durant les Journées Européennes de la SFC a rappelé leurs mécanismes, leur prise en charge et leur pronostic en 2006. [1]

 

La cardiomyopathie aiguë de stress

Plusieurs cas de cardiomyopathie de stress aigu ont été rapportés depuis la première description en 1940 (Br Heart J). Et les sept séries rassemblant près de 200 cas publiées depuis 2001, dont une série française, éclairent cette urgence cardiologique rare. Que montrent elles ? Que ce dysfonctionnement ventriculaire gauche systolique survient juste après un stress émotionnel soudain et majeur sans maladie cardiovasculaire sous jacente, quasi exclusivement chez des femmes dans la soixantaine sur un terrain anxieux ou déprimé ( 50% d'usage chronique d'anxiolytiques dans la série française).

Dr Dominique Pavin

" La clinique dominée par la douleur thoracique, l'œdème pulmonaire et le choc cardiogénique, résulte ici d'une intoxication catécholaminergique aiguë, explique le Dr Dominique Pavin (CHU de Rennes). Cette dernière conduit à une sidération du ventricule gauche dont on ne connaît pas encore le mécanisme exact. Il pourrait s'agir d'une ischémie liée à un spasme du gros tronc ou à un spasme microvasculaire diffus, d'une atteinte myocytaire ou bien d'autres causes encore."

 
« La cardiomyopathie de stress résulte d'une intoxication catécholaminergique aiguë...La prise en charge hospitalière symptomatique, parfois lourde, permet une récupération complète...Mais il reste le problème des récurrences » Dr Dominique Pavin  (CHU de Rennes).
 

Quoi qu'il en soit, l'ECG, qui évoque initialement un infarctus, évolue en 24-48h vers un ECG typique caractérisé par l'inversion des ondes T avec allongement du QT et apparition d'ondes T géantes négatives, et diffuses persistant plusieurs semaines. Et malgré l'importance de l'atteinte du ventricule gauche dont l'apex se « ballonise » (tako-tsubo ) alors que se développe la dyskinésie apicale associée à une hyperkinésie basale, les enzymes cardiaques sont modérément élevées.

"De fait, la prise en charge hospitalière symptomatique parfois lourde permet une récupération complète malgré la gravité de la situation clinique initiale.  Mais quand la guérison est obtenue à la phase aiguë, il reste le problème des récurrences, souligne le Dr Pavin. Dans notre série de 10 patientes, avec un suivi moyen de 34 mois, on a eu une récidive à 4 ans (10 %). Ce qui pose le problème, aujourd'hui non résolu, d'un éventuel traitement à long terme."    

Spasme coronaire 

Pr Christian Spaulding

Les syndromes coronaires aigus (SCA) à coronarographie normale qui apparaissent essentiellement chez des sujets jeunes sans facteurs de risque coronaire marqués, à l'exception du tabac, représentent 3 à 6 % des SCA. "Leur prise en charge pose le problème de la prévention au long cours d'un SCA dans un contexte spastique quasi non athéromateux" a annoncé le Pr Christian Spaulding
(CHU Cochin, Paris).  

Dès lors, quel traitement et suivi mettre en route ?

"En 2006, les antispastiques, au premier lieu desquels les antagonistes calciques, constituent toujours le traitement de base de l'angor de Prinzmetal auquel il faut adjoindre l'arrêt du tabac, répond le spécialiste. Mais l'antagoniste calcique à dose initiale ne suffit pas toujours à contrôler le spasme. Il faut alors augmenter la posologie voire y adjoindre des dérivés nitrés. Dans certains cas rebelles, on va même jusqu'au stent . Le suivi doit être étroit durant les six premiers mois, au delà desquels on peut envisager une réduction des posologies. D'autant qu'il faut craindre les morts subites chez ces patients. "

Sur une série de 300 arrêts cardiaques ressuscités, Meune et coll (Resuscitation 2003 ; 58 : 145-52) ont retrouvé 10 patients ayant un spasme coronaire. Et parmi les six survivants, cinq ont récidivé sous antagonistes calciques ce qui a conduit à la pose d'un stent chez deux patients et à la mise en place d'un défibrillateur externe chez le troisième.

 
« Le suivi doit être étroit durant les six premiers mois d'autant qu'il faut craindre les morts subites. Le test au Méthergin devrait être réalisé en routine une fois le traitement antispastique mis en œuvre, de manière à vérifier son efficacité » Pr Christian Spaulding (hôpital Cochin, Paris). 
 

"Il ne semble, par ailleurs, pas illégitime, explique Christian Spaulding, d'adjoindre à ce traitement, vu que les sujets ont souffert d'un infarctus, un bêta-bloquant, de l'aspirine, une statine. A fortiori si l'on considère que ce spasme est la première manifestation athéroscléreuse d'une altération de la paroi. Même si ces patients ont en général un bon pronostic cardiovasculaire et plutôt un excès de décès par cancers… "

"En tout état de cause, le test au Méthergin devrait être réalisé en routine sous angiographie chez tous ces patients à distance du SCA et surtout une fois le traitement antispastique mis en œuvre de manière à vérifier son efficacité, souligne C Spaulding. Même s'il existe une grande variabilité de réponse (seulement 20% de tests positifs en situation diagnostique) liée à la grande variabilité dans le temps du spasme lui-même. "

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