Diagnostic de TVP : Wells combine son score avec les D-dimères

Dr Muriel Gevrey

1er février 2006

1  février 2006

Ottawa, Ontario, Canada - Le Pr Philip S. Wells (Hôpital d'Ottawa) et son équipe détaillent dans le Journal of the American Medical Association la stratégie diagnostique de la thrombose veineuse profonde (TVP) en se basant sur la probabilité clinique et l'utilisation des D-dimères [1] . Chez les patients à faible probabilité clinique de TVP, la négativité des D-dimères permet d'exclure le diagnostic de TVP sans avoir recours à l'écho-Doppler. En revanche, pour les patients à haut risque clinique, les résultats des dimères ne doivent pas modifier les décisions cliniques.  

Raisonnement à partir d'un cas clinique

En se basant sur un cas, les auteurs de l'article développent l'arbre décisionnel en mettant en perspective les données de la littérature.  Un homme de 60 ans a une suspicion de TVP :

-Il a eu une blessure de la plante du pied motivant un alitement de 10 jours.

-Il présente une douleur de la jambe gauche, un gonflement du mollet avec rougeur et chaleur locale.

Il n'a aucun antécédent familial ou personnel de thrombose.

-Il est fébrile et a un œdème gardant le godet.

-L'érythème de la jambe est chaud, douloureux à la palpation et bien délimité. Des adénopathies inguinales sont présentes.

-Le patient souffre d'un diabète ancien.

Les diagnostics le plus probable sont une cellulite ou une thrombose veineuse profonde. Est-ce qu'une estimation de la probabilité clinique est suffisamment fiable pour être utilisée dans le schéma décisionnel ? La difficulté diagnostique tient au manque de spécificité de la présentation clinique. D'une part, il ne faut pas rater le diagnostic compte tenu des conséquences en morbi-mortalité. D'autre part, il ne faut pas tomber dans l'excès des examens complémentaires pour toutes les suspicions de TVP.  "Jusqu'en 1995, l'approche était maximaliste avec un écho-Doppler et un examen de contrôle une semaine après, pour toute suspicion de TVP", rappellent  à cet égard les auteurs.

Au cours des dix dernières années, plusieurs études ont incorporé les caractéristiques cliniques. Wells a bien démontré que la faible probabilité clinique élimine le recours aux examens complémentaires. Le schéma décisionnel identifie aussi les patients à haut risque où l'écho peut être un faux négatif. Cependant, le score de Wells n'a pas été évalué sur une grande échelle.  L'auteur de ce score et son équipe ont ainsi refait une nouvelle revue systématique pour "déterminer la précision de la  même règle décisionnelle pour la TVP." Ils ont croisé la valeur des critères cliniques avec les D-dimères dont le dosage a simplifié l'arbre décisionnel.

L'apport des D-dimères

Ils ont finalement retenu 11 études qui ont toutes utilisé le même schéma décisionnel clinique. Au final, " la prévalence de la TVP dans les groupes à faible, moyenne et haute probabilité était de 5 %, 17 % et 53 % , écrivent Wells et collaborateurs. En appliquant le score de Wells, le patient aurait un score de zéro : 1 pour l'œdème gardant le godet, 1 pour l'alitement et moins 2 points pour le diagnostic différentiel aussi probable (voir score ci-dessous). Chez ce patient « à faible probabilité clinique », la prévalence de TVP est autour de 5 %.

Score simplifié de TVP (score de Wells)
  • Cancer (en cours de traitement ou au cours des six mois précédents ou palliatif)          1

  • Paralysie, parésie ou immobilisation plâtrée                                         1

  • Alitement de plus de trois jours ou chirurgie dans les 12 semaines précédentes nécessitant une anesthésie locale ou générale                                                                                     1

  • Douleur localisée en regard d'un trajet veineux                                        1

  • Gonflement de la jambe entière                                                        1

  • Œdème du mollet d'au moins 3 cm de plus que la jambe controlatérale (mesuré 10 cm en-dessous de la tubérosité tibiale)                                                                                                                1

  • Œdème gardant le godet                                                                1

  • Veines superficielles collatérales                                                        1

  • ATCD de TVE documentée                                                        1

  • Diagnostic différentiel aussi probable que la TVE                                        -2

Haute probabilité : score >3, Modérée : score 1 ou 2, Faible si score nul.


Est-ce que des tests complémentaires peuvent réduire la prévalence en dessous de 5 % ? Les auteurs rappellent que les D-dimères ont une bonne sensibilité mais une mauvaise spécificité. "La valeur des D-dimères est qu'un résultat négatif diminue la probabilité du diagnostic, indiquent-ils. Tout dépend de la sensibilité plus ou moins élevée de la méthode de dosage (ELISA et test sur sang total). " Après avoir longuement exposé les valeurs des deux types de méthodes selon la probabilité clinique, ils croisent les résultats biologiques à la probabilité clinique (voir Table 1).

Table 1.  Probabilité combinant le score de probabilité clinique et le dosage des D-dimères.


Probabilité de TVP
Faible probabilité clinique
Probabilité clinique moyenne
Forte probabilité clinique
Estimation de la probabilité de TVP
5
17
53
Probabilité pour D-dimères positif (haute sensibilité)
11
25
63
Probabilité pour D-dimères négatif (haute sensibilité)
0,5
1
8,6
Probabilité pour D-dimères positif (moyenne sensibilité)
17
34
67
Probabilité pour D-dimères négatif (sensibilité moyenne)
0,9
4,4
19

" Actuellement, le diagnostic de TVP peut être exclu sans recourir à l'imagerie par ultrasons en utilisant l'association d'une faible probabilité clinique à un résultat négatif de D-dimères et cette stratégie devrait s'appliquer à 40 % des patients suspects de TVP " écrit le Dr Wells. En effet, si les D-dimères sont négatifs, la probabilité de TVP est suffisamment faible (< 1 %) pour éliminer le diagnostic.

 
« Actuellement, le diagnostic de TVP peut être exclu sans recourir à l'imagerie par ultrasons en utilisant l'association d'une faible probabilité clinique à un résultat négatif de D-dimères et cette stratégie devrait s'appliquer à 40 % des patients suspects de TVP » Dr Philip S. Wells (Hôpital d'Ottawa).
 

En revanche, en cas de D-dimères positifs, le patient devrait bénéficier de l'écho-Doppler. Lorsque l'écho est négative, les auteurs indiquent qu'il n'est pas nécessaire de répéter l'examen une semaine après. Toutefois, ils mentionnent qu'une écho peut être un faux-positif en particulier dans les cas de thrombose isolée ou ou non occlusive. L'écho répétée doit être réservée aux patients à haute probabilité avec des D-dimères positives. Pour les cas à probabilité modérée avec des D-dimères à haute sensibilité négatives, le diagnostic de TVP est écarté. En tout cas, la valeur des D-dimères ne modifie pas la prise en charge des patients à haute probabilité parce qu'ils nécessitent tous une confirmation par imagerie.

Pour autant, le dosage de  D-dimères ne saurait être un examen de dépistage. Certains cliniciens estiment même qu'il ne faut pas les demander chez les patients à haut risque de faux positif comme les patients atteints de cancer ou hospitalisés.

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