Vin et coeur : le French paradox reste mal compris

Vincent Bargoin

23 janvier 2006

Paris, France. Depuis l'étude MONICA, la plupart des travaux ont confirmé l'existence d'une courbe en J entre consommation d'alcool et mortalité, ainsi qu'une réduction de 30% à 40% de l'incidence des événements cardio-vasculaire associée à une consommation modérée et régulière d'alcool. La consommation régulièrement citée comme optimale est de deux à trois verres d'alcool par jour, trois à quatre jours par semaine. En santé publique, la notion est évidemment importante. Mais l'épidémiologie a les plus grandes difficultés à quantifier cette dose .

Pr Pierre Ducimetière

"Le bénéfice associé à la consommation d'alcool est le type même de la question piège en épidémiologie, indique le Pr Pierre Ducimetière
(INSERM 258 Epidémiologie cardiovasculaire et métabolisme, Villejuif). Il faut notamment se méfier des réponses fournies lors des interrogatoires, qui minimisent ou exagèrent les consommations. Il faut par ailleurs distinguer les abstinents des repentis. Enfin, les facteurs à ajuster sont multiples".

 
« Le bénéfice associé à la consommation d'alcool est le type même de la question piège en épidémiologie » Pr Pierre Ducimetière (INSERM 258, Villejuif).
 

Pour le moment, l'épidémiologie peut affirmer trois choses :

  1. Premièrement, le bénéfice sur l'incidence des cardiopathies ischémiques est certain, et il est du même ordre de grandeur pour les AVC ischémiques. Des travaux menés en Grande-Bretagne, où le type de consommation est très déterminé socialement, montrent qu'après ajustement pour la classe sociale, un bénéfice demeure. Selon le Pr Ducimetière, "la classe sociale joue un rôle, mais ne fait pas tout".

  2. Deuxièmement, la régularité de la consommation est aussi importante que la quantité dans le bénéfice ou les effets délétères. Ici encore, des études anglo-saxonnes montrent que les excès du samedi soir sont délétères par rapport à une consommation régulière. Au passage, le Pr Jean-Pierre Broustet (Bordeaux) regrette que "dans le cadre de la copie de la culture anglo-saxonne, de plus en plus de jeunes en France s'adonnent aux mêmes excès du samedi soir".

  3. Troisièmement, le bénéfice d'une consommation modérée et régulière est analogue chez les femmes, mais avec un niveau optimal un peu plus bas que chez les hommes. "Or, les femmes boivent effectivement un peu moins que les hommes, constate le Pr Ducimetière, comme s'il existait une sorte d'homéostasie".

Un bénéfice lié au vin ou à l'alcool ?

Il reste toutefois une question non tranchée : le vin rouge apporte-t-il un bénéfice supplémentaire par rapport à l'alcool en général ?

Sur ce point, les études de population sont globalement négatives. "Toutes choses égales par ailleurs, il n'apparaît pas de bénéfice évident du vin sur les autres alcools" affirme le Pr Ducimetière. L'épidémiologie se trouve donc en contradiction avec la biologie, qui,elle, multiplie les constatations sur les dérivés phénoliques du vin rouge. Les propriétés antiagrégantes et anti-oxydantes de ces polyphénols sont connues. On voit aussi que ces composés sont capables de stimuler la NO-synthase endothéliale. Les amateurs de vins français noteront d'ailleurs avec intérêt que selon une étude allemande, les vins rouges français stimulent nettement plus la eNOS de cellules endothéliales que leurs homologues d'outre-Rhin (1).

 
« Toutes choses égales par ailleurs, il n'apparaît pas de bénéfice évident du vin sur les autres alcools » Pr P Ducimetière.
 

L'expérimentation animale aussi donne des résultats surprenants. Le Pr Ramaroson Andriantsitohaina (CNRS 7081 Pharmacochimie de la communication cellulaire, Illkirch) rapporte ainsi deux types d'expériences effectuées par son groupe. Dans un modèle d'occlusion de l'artère cérébrale moyenne chez le rat, d'une part, les polyphénols inhibent la libération de glutamate et d'aspartate cytotoxiques, avec une amélioration du flux résiduel durant l'occlusion.

Chez des lapins hypercholestérolémiques, d'autre part, après pose d'un stent sur l'artère iliaque, l'administration orale de composés polyphénoliques du vin rouge réduit la croissance néo-intimale. "La prévention de la resténose après angioplastie avec une molécule sûre et peu coûteuse constitue un enjeu important" commente le Pr Andriantsitohaina.

Chez le gros animal par ailleurs, des études menées par le Pr Ludovic Drouet ( Hôpital Lariboisière) chez des porcs traités par les polyphénols du vin rouge, montrent une tendance à la réduction de l'hyper-réactivité plaquettaire. Avec un bémol, toutefois, puisque, selon le Pr Drouet, "il semble qu'existe un bénéfice à court terme, mais qu'il disparaît lorsque l'on laisse vieillir le modèle".

Enfin, du côté du myocarde lui-même, le Pr Pascal de Groote (Hôpital cardiologique, Lille) rappelle que les dérivés phénoliques réduisent l'apoptose dans des modèles d'ischémie-reperfusion. "Sans perdre de vue néanmoins que lorsque l'on parle de l'effet de l'alcool sur le coeur, il faut commencer par la cardiomyopathie alcoolique."

Au total, on ne peut que constater un décalage entre le faisceaux d'arguments biologiques en faveur du vin rouge, ou plus exactement, de ses polyphénols, et l'épidémiologie, qui, elle, enregistre un bénéfice d'une consommation modérée d'alcool en général. Il est possible qu'une mauvaise absorption des phénols du vin soit à l'origine de ce décalage. Les rôles respectifs de l'alcool proprement dit, et des composés phénoliques restent à établir dans les effets observés. Mais en toute hypothèse, les conclusions épidémiologiques en faveur d'une consommation modérée "peuvent être défendues pied à pied" selon le Pr Ducimetière.

Le vin en prévention secondaire ?

Considérant que la réduction du risque cardiovasculaire et cérébral est établi en prévention primaire, faut-il continuer à boire du vin en prévention secondaire ?

Pr Jean-Pierre Broustet (Bordeaux)

Pour le Pr Broustet, la réponse est oui. "Songe-t-on à interrompre les bêta-bloquants, IEC et statines après un infarctus sous prétexte qu'ils ont échoués en terme de prévention primaire ? Il n'y a aucun commencement de preuve de la nocivité de la poursuite, voire de l'instauration d'une consommation modérée au cours des repas, et les recommandations d'abstinence relèvent de la vox populi, du consensus conjugal souvent insistant, et de l'ignorance largement répandue dans le corps médical, des publications probantes."

Deux réserves importantes néanmoins. D'une part, il ne peut s'agir que d'une consommation modérée. Une analyse supplémentaire de l'étude ONSET, publiée dernièrement, montre ainsi l'effet délétère d'une consommation excessive - les pics du samedi soir - chez les victimes d'infarctus (2). D'autre part, il doit s'agir de bons vins. "Plus le raisin mûrit lentement, plus il concentre les polyphénols. L'inconvénient est alors que le rendement est faible, et le prix du cru élevé." Si de prochaines recommandations devaient étendre le rôle du médecin à la fonction de sommelier, elles devront en tenir compte...


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