SCA : peut-on se fier à la valeur diagnostique de la douleur thoracique ?

Dr Muriel Gevrey

5 décembre 2005

Boston, Massachussetts - Bien que certaines caractéristiques de la douleur thoracique suggèrent fortement, ou non, le diagnostic de syndrome coronaire aigu (SCA), aucune d'entre elles prise isolément ou en association n'est suffisante pour se passer d'examen complémentaire. Clifford J. Swap et John T. Nagurney ont balayé 30 ans de littérature médicale pour tenter de cerner les éléments cliniques les plus pertinents dans le diagnostic positif du syndrome coronarien parmi les douleurs thoraciques. Ils proposent une stratification du risque selon les composantes de la douleur. [1]

En présence d'une douleur thoracique, savoir différencier un SCA d'une cause plus bénigne est crucial pour éviter de passer à côté d'un diagnostic aux conséquences lourdes. A l'inverse, de nombreuses douleurs hospitalisées se révèlent d'origine non cardiaque. Cette attitude conservatrice est coûteuse avec une dépense estimée à 8 milliards de dollars chaque année aux Etats-Unis.

Reste que le nombre de diagnostics différentiels rend l'affirmation diagnostique, pour le moins, difficile. D'autant que d'autres étiologies sévères sont à craindre avec une prise en charge radicalement différente : embolie pulmonaire, pneumothorax suffocant, dissection aortique. Les examens complémentaires simples sont assez peu contributifs : l'ECG 12 dérivations a une sensibilité de 20 à 60 % pour le diagnostic d'infarctus et les examens sanguins de routine apportent peu d'informations. La notion de facteurs de risque n'est, elle aussi, pas très pertinente. Le diagnostic doit donc combiner les caractéristiques cliniques aux premiers examens pour déterminer la probabilité diagnostique.

Stratification du risque d'IDM et d'ACS selon les composants descriptifs de la douleur thoracique. D'après une revue de la littérature


Faible risque
Faible risque probable
Haut risque probable
Haut risque
Douleur pleurétique, positionnelle, reproductible à la palpation ou décrite "comme un coup de poignard"
Douleur non liée à l'exercice ou survenant dans une zone très limitée, au niveau infra-mammaire de la paroi thoracique
Douleur à type de pression, similaire à un IDM préalable ou plus forte qu'une douleur angineuse habituelle ou accompagnée de nausée, vomissement ou malaise
Douleur irradiante vers une ou deux épaules ou liée à l'exercice

La description de la douleur angineuse typique date du XVIIIe siècle. Elle est la classique douleur thoracique constrictive anxiogène avec irradiation dans le bras gauche. Les autres types de douleurs dites "atypiques" ont un contour flou avec des définitions variables selon les auteurs. Les signataires de ce travail ont revu la littérature entre 1970 et 2005 à la recherche des caractéristiques les plus utiles pour les cliniciens.

De nombreux pièges à éviter

Intensité et type de douleur- Qualitativement, les sensations de pression, présumées d'origine cardiaque "ne sont pas suffisamment robustes pour établir le diagnostic d'infarctus du myocarde" indiquent les auteurs. A l'opposé, des douleurs en coup de poignard semblent mieux prédire une origine non ischémique. Pour le diagnostic de SCA, une douleur thoracique plus grave que l'angor habituel ou similaire à un infarctus du myocarde précédent reste un élément fort.

Topographie -Une topographie médiothoracique n'a pas une très grande valeur en raison de la proximité de l'œsophage. De nombreuses études ont montré que la localisation de l'infarctus avait peu d'impact sur la topographie de la douleur bien que les infarctus inférieurs s'accompagnent plus volontiers de signes digestifs. La notion d'irradiation semble plus pertinente. En ce qui concerne l'irradiation aux épaules ou aux deux bras, le ratio de probabilité d'un infarctus est de 4,07 (2,53-6,54) dans une étude sur 893 douleurs thoraciques. L'étendue de la douleur n'a pas une très grande pertinence, battant en brèche l'idée reçue qu'une douleur localisée est d'origine musculo-squelettique ou psychiatrique. Idem pour la sévérité de la douleur qui n'augure en rien d'une origine ischémique.

« Aucun élément de la douleur est un facteur prédictif suffisamment puissant pour permettre aux cliniciens de prendre une décision sur cette seule base » Clifford J Swap, John T Nagurney (Massachussets General Hospital, Boston).

Durée, facteurs déclenchants- La composante de durée est, elle aussi, controversée. La classique douleur de plus de trente minutes suggérant un infarctus peut tout aussi bien être d'origine gastro-oesophagienne. Les auteurs insistent ensuite sur les 3P (pleurétique, positionnel et palpatoire). Les douleurs pleurétiques, reproductibles à l'inspiration ou à la toux sont souvent associées à des douleurs d'origine ischémique. Les douleurs positionnelles exacerbées par les changements de position semblent plus évocatrices de causes non ischémiques. Une douleur provoquée par la palpation est également plus évocatrice d'une étiologie non ischémique. La notion de recrudescence à l'exercice en faveur d'une douleur ischémique est bien établie bien qu'il y ait quelques divergences entre les auteurs. L'émotion et le stress ne sont pas des facteurs suffisamment discriminants pour orienter vers un infarctus, des myocardiopathies aiguës post-stess pouvant ressembler à s'y méprendre à une nécrose myocardique.

La sédation par la trinitrine est sujette à caution comme la diminution de la douleur au repos. Ainsi, le manque de cohérence entre les études rend moins forte cette composante de soulagement au repos. L'association aux signes digestifs manque également de robustesse, une étude ne retrouvant pas cette relation en analyse multivariée. La combinaison des caractéristiques avec d'autres informations comme la notion d'antécédent coronarien ont identifié certains sous-groupes de patients ne nécessitant aucun autre examen, mais cette attitude doit encore être validée.

Malgré ces réserves, l'anamnèse de la douleur reste un outil diagnostique valable qui apporte des informations utiles. Les auteurs proposent une stratification selon les caractéristiques de la douleur.

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