Gestion des orages rythmiques chez les porteurs de DAI : attitude pratique en 2005

Dr Walid AMARA

4 septembre 2005

Stockholm, Suède - ESC 2005 - Comment gérer, en pratique, les orages rythmiques chez les porteurs de défibrillateurs automatiques implantables (DAI)? Tel était le sujet de la présentation de T. Kolettis (Ioannina, Grèce) qui a proposé une gestion protocolisée des épisodes d'arythmie ventriculaire en huit points. Ce dernier a rappelé que la survenue de ces épisodes de tachycardie/fibrillation ventriculaire s'accompagnait d'une augmentation de la mortalité non subite.

Une gestion protocolisée des « orages »

Ainsi, en cas de survenue d'un épisode d'arythmie, il faut théoriquement procéder aux vérifications suivantes :

  1. Interroger le DAI : ceci permet d'exclure les chocs inappropriés (sur usure de la sonde ou tachycardie supra ventriculaire). L'incidence des chocs inappropriés est diminuée par l'utilisation de défibrillateurs double chambre et l'utilisation d'algorithmes de reconnaissance des tachycardies supra ventriculaires mais elle reste de 30 %.

  2. Rechercher un facteur déclanchant : tel qu'une ischémie myocardique, une anomalie métabolique ou un effet pro arythmique d'un traitement. Une hypokaliémie peut être la conséquence d'une libération d'adrénaline et noradrénaline, elle-même liée à l'orage rythmique.

  3. Intensifier le traitement de l'insuffisance cardiaque : il est recommandé d'augmenter la dose des IEC ou AA2 et des diurétiques et d'éviter les médicaments inotropes positifs

  4. Programmer les algorithmes de stimulation antitachycardique (ATP). L'ATP peut être programmé de manière empirique sans recourir à une étude électrophysiologique. Si l'ATP avait été sans succès précédemment, il faut envisager de le programmer de manière plus agressive. Dans les tachycardies ventriculaires (TV) rapides, les données de l'étude Pain-FREE RX ont été rappelées. Au total, 634 patients porteurs de DAI avaient été randomisés entre ATP et choc d'emblée. Les pourcentages de syncope et la mortalité étaient similaires dans les deux groupes (tableau 1). L'étude a surtout montré une meilleure qualité de vie dans le groupe ATP.

  5. Envisager l'anesthésie générale : en effet, il a été montré que le propofol, utilisé en anesthésie peut prévenir la récidive des TV.

  6. Traitement antiarythmique : l'amiodarone est le médicament de choix. Il est recommandé de l'associer à chaque fois que c'est possible à un bêtabloquant (propranolol, aténolol ou esmolol). Des études récentes telles qu'OPTIC montrent des données pour le sotalol, ou telles que SHIELD pour l'azimilide.

  7. Envisager une ablation par radiofréquence de la TV  : les taux de succès, dans des populations sélectionnées semblent bons en utilisant des critères électrophysiologiques classiques.

  8. En dernier recours, envisager une transplantation cardiaque.


Tableau 1. Principaux résultats de l'étude Pain-FREE RX


Groupe ATP
Groupe choc d'emblée
% réduction TV
72%
64%
% syncope

0,7%

Wathen et al. Circulation 2004

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