Le BNP est un marqueur indépendant du risque de récidive de fibrillation auriculaire

Pascale Solère

7 juin 2005

" Le BNP s'avère être un marqueur indépendant du risque de récidive de FA en absence d'IC symptomatique. Avec quelles implications physiopathologiques et thérapeutiques? La question est ouverte, explique le Pr Jérôme Garot.

Créteil, France - Même sous traitement pharmacologique, les récidives de fibrillation auriculaire (FA) après cardioversion externe restent nombreuses. Le bénéfice de la cardioversion comparée au ralentissement pharmacologique du rythme cardiaque reste très discuté. La FA étant une maladie hétérogène, on cherche à stratifier le risque. L'âge, des antécédents de FA, une dysfonction ventriculaire gauche (VG), une dilatation de l'oreillette gauche augmentent le risque de récidive. D'un autre côté on sait que le BNP est un marqueur diagnostic et pronostique d'insuffisance cardiaque. D'où l'étude publiée dans l'American Journal of Cardiology qui testait l'hypothèse que le BNP pèse sur le taux de récidive en absence d'insuffisance cardiaque symptomatique [1]. Elle montre effectivement que le BNP est un facteur de risque indépendant de récidive de FA à un an.

Pr Jérôme Garot

" Près de 50% des fibrillations auriculaires récidivent dans l'année. Il faut par conséquent identifier les patients les plus à risque, d'autant que l'ablation électrophysiologique par radiofréquence, pas encore totalement validée, ouvre de nouvelles perspectives de traitement. Nos résultats montrent que le BNP est un facteur de risque indépendant de récidives. Un grand pas même si d'autres études sont nécessaires pour préciser son implication en terme de stratégie thérapeutique " souligne le Pr Jérôme Garot
(CHU Henri Mondor, Créteil).

D'octobre 2002 à avril 2003, 81 patients consécutifs se sont présentés en hôpital de jour cardiologique pour une cardioversion externe. Parmi eux, 66 patients répondaient aux critères d'inclusion : FA persistant plus de 48h, kaliémie comprise entre 3,5 et 6 mmol/l, pas d'insuffisance cardiaque de classe III ou IV et traitement anticoagulant optimal depuis au moins 30 jours (INR > 2) et/ou absence de contre indication au choc d'après l'échocardiographie transoesophagienne (ETO pratiquée quand INR < 2). La fraction d'éjection ventriculaire (FEVG), le diamètre auriculaire gauche et le BNP étaient mesurés à l'inclusion.

Un maximum de trois chocs monophasiques consécutifs (200, 300 et 360 J) étaient utilisés pour la cardioversion. Elle était considérée comme un succès si le rythme sinusal, stable, persistait plus de 4 heures après. Les patients, suivis en ville, étaient revus pour un ECG à un an. Tout épisode de FA de plus de 48h au cours des 12 mois ou lors de l'ECG de contrôle à 1 an était considéré comme une récidive.

Tableau 1 : Caractéristiques initiales des patients qui n'ont pas récidivé (groupe S) ou ont récidivé (groupe R) à un an.

Patients toujours en
rythme sinusal à
1 an : groupe S (n=36)
Patients encore ou à
nouveau en FA à 1 an :
groupe R (n=30)
Age
64 ± 13
68 ± 11
Hommes
29
24
Fréquence cardiaque (btt/min)
PAS (mm Hg)
PAD (mm Hg)
IC : classe NYHA
FEVG (%)
Diamètre auriculaire gauche (mm)
87 ± 14
139 ± 21
79 ± 14
1,7 ± 0,8
51 ± 11
45 ± 6
92 ± 26
136 ± 19
76 ± 15
2,0 ± 0,9
54 ± 13
46 ± 6
Tabagisme
HTA
Diabète
Obésité ( IMC > 30)
Dyslipidémie
11
20
6
5
13
6
13
5
6
12
Ancienneté de la FA (mois)
ATCD de FA (nombre d'épisodes)
4,5 ± 7,7
0,26 ± 0,6
2,9 ± 2,9
1,37 ± 1,6
AVK
Amiodarone
Bêta-bloquant
Anti-arythmique de classe Ia ou Ic
27
26
9
7
25
27
7
8

Globalement, dans cette étude, les patients ont une FA depuis 3,7 mois en moyenne et 34,4% d'entre eux ont des antécédents. Au total, 62% ont une cardiomyopathie (14 ischémiques, 12 valvulaires, 7 primitives et 10 hypertrophiques). La fraction d'éjection (FEVG) moyenne est à 53 ± 12% (35% à 72%).

Plus de récidives quand le taux de BNP initial est élevé

La cardioversion externe a réussi dans 86% des cas (57 patients). Les échecs sont significativement associés à un poids plus élevé (92 versus 81 kg, p=0,047) et une pression artérielle systolique (PAS) plus élevée (86 versus 76 mm Hg, p =0,037).

À un an, 36 patients (55%) étaient toujours en rythme sinusal, mais 30 avaient une récidive de FA, silencieuse (n=8) ou modérément symptomatique (n= 22). Les analyses uni et multivariées montrent que les antécédents de FA, le taux de BNP et le niveau d'énergie requise lors de la cardioversion constituent des facteurs prédictifs indépendants de récidive( cf. tableau 2).

Tableau 2 : Facteurs de risque de récidive


Groupe S (sinusal)
Groupe R (récidive)
p
Antécédent de FA
0,26 ± 0,6
1,26 ± 1,6
0,001
BNP ( pg/ml)
177 ± 140
358 ± 339
0,006
Énergie délivrée lors de la
cardioversion (J)
300 ± 55
325 ± 37
0,009

 
« Notre étude montre que le BNP est un marqueur pronostique indépendant de FA même en l'absence de distension ou d'hyperpression ventriculaire gauche. Ce qui pose question d'un point de vue physiopathologique », Pr Garot CHU Henri Mondor, Créteil .
 

" Jusqu'à présent, le BNP n'était pas considéré comme un facteur de risque indépendant de fibrillation auriculaire, même si ses taux sont souvent élevés dans la FA [2]. A l'exception des sujets âgés souffrant d'une insuffisance cardiaque congestive [3] ou de l' insuffisance cardiaque congestive modérée associée à une dysfonction ventriculaire gauche [4], deux situations où son caractère prédictif indépendant a été démontré. Notre étude montre que le BNP est un marqueur pronostique indépendant de FA même en l'absence de distension ou d'hyperpression ventriculaire gauche. Ce qui pose question d'un point de vue physiopathologique" précise le Pr Garot".

Le BNP pourrait être sécrété par l'oreillette sous certaines conditions

Le BNP essentiellement sécrété par les ventricules sous l'effet d'une tension pariétale accrue, est aujourd'hui largement utilisé comme marqueur d'insuffisance cardiaque et de dysfonction VG. Mais de plus en plus d'éléments suggèrent qu'il puisse aussi être sécrété par l'oreillette, indépendamment de la fonction ventriculaire gauche. Le BNP est en effet un facteur prédictif de FA chronique chez les porteurs de stimulateurs cardiaques présentant une maladie rythmique auriculaire. Et en chirurgie cardiaque, un BNP élevé préopératoire constitue un facteur prédictif fort et indépendant de FA postopératoire. Plus récemment Beck-da-Silva et coll [5] ont montré que le succès de la cardioversion et le maintien d'un rythme sinusal à deux semaines sont associés au taux de BNP. D'autres données suggèrent même que le BNP pourrait servir de marqueur de la fonction de l'auricule gauche dans les FA non valvulaires à fonction VG préservée [6] . Les résultats de ce papier confortent cette hypothèse selon les auteurs.

" Chez des patients a priori sans insuffisance cardiaque (sauf occulte ou diastolique et que l'arythmie empêchait d'investiguer) et à fraction d'éjection ventriculaire conservée, le BNP s'avère être un marqueur du risque de récidive de fibrillation ventriculaire. Il est donc possible que l'instabilité hémodynamique au niveau de l'oreillette induise une sécrétion de BNP. Ainsi, la stratégie de prise en charge des patients après cardioversion pour FA pourrait se guider sur le taux de BNP, marqueur du niveau de risque. Les patients à risque élevé pourraient bénéficier d'un traitement pharmacologique plus intensif associé à un suivi rapproché. La place des méthodes ablatives par radiofréquence devrait également s'intégrer dans cette stratégie de prise en charge ", conclut le Pr Jérôme Garot.

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