Afssaps : nouvelles recommandations pour les dyslipidémiques

Dr Corinne Tutin

11 avril 2005

11 avril 2005

Paris-Que disent ces nouvelles recommandations [1]] qui réactualisent celles de septembre 2000 [2]? À quelques nuances près, les paramètres de risque cardiovasculaire retenus sont identiques à ceux des recommandations publiées en 2000. Ainsi, six facteurs sont pris en considération (voir liste). Comme en 2000, un taux de HDL-cholestérol > 0,60 g/l est considéré comme protecteur et conduit à enlever un risque du score total de risque présenté par le patient.

Facteurs de risque cardiovasculaire

Âge
- homme de 50 ans ou plus
- femme de 60 ans ou ménopausée
Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce
- IDM ou mort subite avant 55 ans chez le père ou chez un parent de premier degré de sexe masculin
- IDM ou mort subite avant 65 ans chez la mère ou chez un parent de premier degré de sexe féminin
Tabagisme
Actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans
HTA permanente
traitée ou non
Diabète de type 2
traité ou non
HDL-cholestérol inférieur à 0,40 g/l
quel que soit le sexe
(< 0,35 g/l, Afssaps 2000 )

Ces recommandations définissent des concentrations "cibles" de LDL-cholestérol à atteindre en fonction du niveau de risque cardiovasculaire (5 niveaux de risque).

Les niveaux "cibles" correspondent aux seuils d'instauration du traitement médicamenteux proposés en 2000 pour les sujets ayant 0, 1, 2 et > 2 facteurs de risque (respectivement <2,2 g/l, <1,9 g/l, <1,6 g/l, <1,3 g/l). Mais, le niveau de LDL-cholestérol à atteindre a été abaissé en prévention secondaire (1,3 g/l auparavant devant une maladie coronaire). Les experts de l'Afssaps considèrent ainsi que le taux de LDL-cholestérol doit être inférieur à 1 g/l chez les patients atteints de maladie cardiovasculaire avérée ou jugés comme ayant un risque équivalent : diabète de type 2 à haut risque (atteinte rénale ou au moins deux facteurs de risque), probabilité de survenue d'un événement coronarien supérieure ou égale à 20 % dans les 10 ans à venir.

Concentrations "cibles " de LDL-cholestérol à atteindre en fonction du nombre de facteurs de risque cardiovasculaire [1].

Patient à haut risque cardiovasculaire*
3 facteurs de risque
2 facteurs de risque
1 seul facteur de risque
Aucun facteur de risque
< 1,0 g/l
< 1,3 g/l
< 1,6 g/l
< 1,9 g/l
< 2,2 g/l

* ATCD de maladie cardiovasculaire, diabète de type 2 à haut risque, risque élévé de survenue d'un événement coronarien dans les 10 ans.

Comme en 2000, le texte rappelle qu'un hypolipémiant ne doit être proposé que si la baisse du LDL-cholestérol n'a pas été atteinte après 3 mois de régime diététique bien conduit. Il insiste sur la nécessité de débuter le traitement à des doses faibles d'hypolipémiants et de toujours bien évaluer le bénéfice/risque pour chaque malade, notamment lorsque de fortes posologies de statines sont prescrites ou que celles-ci sont associées à l'ézétimibe.

Ce que pensent cardiologues et lipidologues de cette réactualisation

Pr Éric Bruckert, président du groupe de travail ayant émis les recommandations 2005, endocrinologue (Pitié-Salpêtrière, Paris).

Pr Éric Bruckert

"Le maître mot de ce texte est qu'il s'agit d'une actualisation des recommandations précédentes émises par l'Afssaps. Il y avait une volonté politique forte de ne pas totalement remanier les anciennes recommandations, qui étaient globalement de bonne qualité, tout en intégrant les résultats des essais réalisés avec les statines ces cinq dernières années qui ont abouti à modifier leur AMM. Nous avions le désir de disposer d'un texte en adéquation avec les AMM des différents médicaments et qui reste en cohérence avec les futures recommandations, que va publier l'Afssaps sur la prise en charge de l'HTA et du diabète. Ce souhait de cohérence avec ces recommandations à venir explique de petites différences concernant les facteurs de risque (âge, taux de HDL-cholestérol plus élevé par exemple) entre les recommandations de l'Afssaps datant de 2000 et celles émises en 2005 sur les dyslipidémies.

 
« Un objectif de santé publique et de cohérence avec les AMM des hypolipémiants et les prochaines recommandations sur l'HTA et sur le diabète » Pr Éric Bruckert
 

Fait essentiel, ces recommandations répondent à un objectif de santé publique et non à celui de faire des économies, comme le pensent certains médecins. Les enquêtes entreprises par la CNAM ont en effet montré que la prise en charge des dyslipidémies n'est pas encore optimale, puisque certains médecins raisonnent encore en termes de cholestérol total et non de LDL-cholestérol, que des patients reçoivent encore des statines sans que leur taux de LDL-cholestérol soit mesuré ou alors qu'ils n'en ont pas besoin, ceci étant surtout vrai en prévention primaire.

Nous avions aussi le souhait d'être simples en émettant ces recommandations. Les seuils restent les mêmes mais le niveau de 1,30 g/l, qui correspondait auparavant à la prévention secondaire, est désormais réservé aux patients qui ont au moins 3 facteurs de risque. En outre, un seuil supplémentaire de 1 g/l, facile à mémoriser, a été introduit pour les patients à haut risque cardiovasculaire, soit trois catégories de malades, ceux qui ont des antécédents d'affection cardiovasculaire, les diabétiques de type 2 à haut risque, et les sujets qui présentent un calcul de risque d'événement coronarien, égal au moins à 20 % dans les 10 ans selon l'équation de Framingham ou toute autre équation."

« Des recommandations irréalistes et timorées »

Pr Jean-Pierre Bassand (CHU, Besançon, président sortant de l'ESC)

Pr Jean-Pierre Bassand

"Je vais me faire beaucoup d'ennemis, mais ce texte illustre une fois de plus une règle bien française qui consiste à faire compliqué quand on peut faire simple et il me paraît dans la réalité très peu adapté à la pratique médicale. Pas moins de cinq niveaux cible ont été retenus pour le taux de LDL cholestérol en fonction de niveaux de risque que le praticien doit évaluer. Il est irréaliste de penser que les médecins utiliseront ces recommandations. Il aurait fallu être beaucoup plus pragmatique. Pourtant, on dispose aujourd'hui d'abaques qui permettent d'estimer le risque de décès cardio-vasculaires et d'événements à 10 ans et il aurait été facile de fonder les recommandations là-dessus ou alors d'utiliser les tableaux de risque cardiovasculaire SCORE proposés par la Société Européenne de Cardiologie (ESC). En outre, le texte fait 11 pages, mais il faut pour voir les détails consulter sur internet un argumentaire de 68 pages. Il aurait fallu éditer un texte de poche, comme l'ESC le fait pour les différentes recommandations européennes. Par ailleurs, je trouve que plutôt que d'émettre des recommandations successives sur les troubles lipidiques, l'hypertension artérielle et le diabète, l'Afssaps aurait mieux fait de concevoir des recommandations sur la prise en charge du risque cardiovasculaire dans son ensemble. On peut aussi regretter que l'obésité abdominale ne soit pas prise en considération dans l'évaluation du risque et que l'Afssaps n'ait ainsi pas tenu compte des données de l'étude INTERHEART, qui ont mis en évidence la bonne valeur pronostique de ce paramètre. "

« Des recommandations plus simples que les recommandations américaines et adaptées au niveau de connaissance »

Dr Michel Farnier ,expert en lipidologie, Point Médical, Dijon

"Par rapport aux précédentes, une des nouveautés des recommandations 2005 de l'Afssaps est de proposer uniquement des objectifs thérapeutiques se rapportant au LDL-cholestérol, alors qu'auparavant étaient indiqués des seuils d'instauration d'un traitement. La notion d'objectif ou de cible thérapeutique est certainement plus adaptée à la pratique quotidienne. A noter de plus que cette façon de procéder est également plus simple que celle proposée dans les recommandations américaines du NCEP ATP III où co-existent dans un tableau complexe des seuils d'instauration et des objectifs thérapeutiques.

Seuil de 1 g/l de LDL-cholestérol chez les patients à haut risque cardiovasculaire

E. Bruckert : « Ce seuil est discuté. Mais, les recommandations officielles indiquent ce qu'il faut faire pour l'ensemble des patients. Ce ne sont pas un guide de prise en charge de chaque malade. Clairement, le niveau de preuve reste en 2005 très largement insuffisant au vu des études disponibles pour préconiser un seuil de LDL-cholestérol de 0,7 g/l chez tous les malades en prévention secondaire cardiovasculaire. Ce serait très excessif sur le plan de la santé publique, voire dangereux, et cela risquerait de discréditer la classe des statines en risquant d'augmenter la fréquence des effets secondaires. Mais, ceci ne veut pas dire que cette stratégie dite agressive visant un seuil de 0,7 g/l ne puisse être bonne chez certains patients. De mon point de vue, mais cela n'engage que moi et n'est pas indiqué dans les recommandations de l'Afssaps, il s'agit de malades à très haut risque, qui tolèrent bien les statines et qui y répondent bien. Soit le profil des patients, qui ont été inclus dans l'étude TNT. »

J.P Bassand : "Il est difficile de reprocher à l'Afssaps de ne pas avoir utilisé les résultats des études PROVE-IT et TNT, car ces essais sont récents. Néanmoins, ces recommandations françaises arrivent après la bataille. PROVE-IT et TNT démontrent en effet qu'on ne peut plus se contenter du seuil de 1 g/l pour le taux de LDL-cholestérol chez les patients à très haut risque cardiovasculaire et qu'il faut dorénavant essayer d'atteindre 0,7 g/l avec un traitement agressif. "

M. Farnier : "L'objectif LDL-cholestérol < 1 g/l pour les patients à haut risque cardiovasculaire paraît réaliste et adapté à la pratique clinique quotidienne.La seconde nouveauté importante de ces nouvelles recommandations est l'identification de 3 catégories de patients à haut risque cardiovasculaire. Pour ces 3 catégories, l'objectif est un taux de LDL-cholestérol intérieur à 1 g/l. Cet objectif est simple à mémoriser, en accord avec les recommandations européennes. La dernière version des recommandations américaines indique un objectif optionnel de 0,70 g/l pour des catégories de patients à « très haut risque cardiovasculaire ». Cet objectif est loin d'être validé et surtout il est très difficile, sinon impossible à obtenir pour la majorité des patients ayant un LDL-cholestérol modérément augmenté. En revanche, si un patient à haut risque traité par statine a un LDL-cholestérol à 0,70 g/l (c'est-à-dire que sans traitement son LDL-cholestérol était déjà relativement bas), il n'y a pas de raison de diminuer et encore moins de supprimer le traitement s'il est bien toléré. "

Emploi, dans la mesure du possible, de faibles doses de statines

E. Bruckert :"Le texte de l'Afssaps ne va pas contre les fortes doses de statines ou les associations thérapeutiques, mais il insiste beaucoup sur la notion de rapport bénéfice-risque. Ceci s'explique par le fait que si le bénéfice des statines est très bien évalué et globalement important, l'intérêt de ces médicaments est d'autant plus grand que le risque cardiovasculaire est élevé alors que leurs effets secondaires sont indépendants de ce paramètre. Même, si cette classe médicamenteuse est globalement très bien tolérée, il faut donc la proposer en priorité aux patients à haut risque et il n'est pas nécessaire de traiter par ces médicaments des personnes à faible risque chez lesquelles les mesures diététiques peuvent normaliser le taux de LDL-cholestérol.

La combinaison de statines avec l'ézétimibe ne nous semble recommandable que chez les patients chez lesquels une statine ne suffit pas, car il est préférable d'utiliser en première intention les médicaments dont le rapport bénéfice-risque s'est avéré favorable dans les études d'intervention. Les statines doivent ainsi rester la base de la stratégie thérapeutique médicamenteuse. "

JP Bassand :" Les statines font partie avec les bêta-bloquants, les IEC et l'aspirine des médicaments qui ont le mieux démontré leur intérêt en cardiologie et ce sont des médicaments très bien tolérés et en tout cas bien mieux que l'aspirine à la dose de 160 mg/j. Les rhabdomyolyses existent, mais elles sont rares. Ce texte me paraît donc timoré. Au moins chez les patients à haut risque, les fortes doses de statines doivent être recommandées, éventuellement en association avec l'ézétimibe lorsque le niveau de LDL cible n'est pas obtenu. L'exception culturelle française veut qu'on joue la complexité. Pour mémoire, en Grande-Bretagne, la simvastatine est désormais vendue en OTC à la dose de 10 mg/j chez les sujets à risque faible et modéré. Ce sont les pharmaciens, qui conseillent à leurs patients à risque élevé d'aller consulter un médecin pour recevoir une statine à une posologie plus forte adaptée à leur cas. "

M. Farnier : "En terme d'abaissement du LDL-cholestérol, la réponse individuelle d'un patient à l'autre est variable et la posologie initiale d'une statine peut d'emblée permettre d'atteindre l'objectif thérapeutique. Bien sûr, il faut privilégier les posologies qui ont fait la preuve de leur efficacité clinique. Mais, nous manquons encore d'études comparatives de stratégies thérapeutiques comparant des augmentations progressives de doses pour atteindre l'objectif LDL-C par rapport à des fortes doses de statines et par rapport à des associations thérapeutiques. Le constat de l'AFSSAPS est adapté au niveau actuel des connaissances. L'utilisation de fortes doses de statines et de combinaisons thérapeutiques est à discuter au cas par cas et doit tenir compte de la tolérance clinique et biologique du traitement."


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