Angioplastie: les recommandations européennes en 14 points

Drs Catherine Desmoulins et Muriel Gevrey

6 avril 2005

Sophia Antipolis -Le 22 mars dernier, la Société Européenne de Cardiologie (ESC) a publié sur son site www.escardio.org ses premières recommandations sur l'angioplastie transluminale percutanée [1]. Ce document place désormais l'angioplastie comme un traitement de première intention dans nombre de situations cliniques de la maladie coronaire. Il désigne l'angioplastie comme une méthode sûre et efficace pour traiter différents types de lésions coronaires compliquées ou non d'infarctus du myocarde. Un résultat à mettre au crédit des progrès techniques et pharmacologiques. Le Pr Sigmund Silber de Munich qui présidait le groupe d'experts a résumé ces recommandations en 14 points essentiels.

Pr Jacques Puel

Le Pr Jacques Puel (CHU de Toulouse)
a livré à Heartwire ses commentaires circonstanciés de spécialiste français en cardiologie interventionnelle.

La recommandation, peut-être la plus importante, est qu'en l'absence de salle de cathétérisme, une thrombolyse doit être réalisée dans les 3 heures suivant le début des symptômes de l'infarctus du myocarde (idéalement 90 minutes) mais qu'elle ne doit pas être considérée comme un traitement définitif : il faut toujours poursuivre les investigations avec une coronarographie dans les 24 h et une revascularisation si nécessaire.

 
« C'est la porte ouverte à la thrombolyse pré-hospitalière lorsqu'on est à distance d'un centre de cardiologie interventionnel » Pr Jacques Puel, CHU de Toulouse
 

" Pour la première fois, nous voyons apparaître une segmentation au regard du délai de prise en charge et la recommandation souligne que la thrombolyse faite dans les trois heures est aussi efficace que l'angioplastie, souligne le Pr Puel. C'est la porte ouverte à la thrombolyse pré-hospitalière lorsqu'on est à distance d'un centre de cardiologie interventionnel ». Mais, le Pr Puel exprime quelques réserves sur le fait de proposer une coronarographie « dans les vingt-quatre heures ». Pour lui la coronarographie doit être faite même si le délai de réalisation possible dépasse les vingt quatre heures suivant la thrombolyse réussie.

On constate également que du fait des disparités à la fois géographiques et médicales entre les États-Unis et l'Europe, le pontage est relégué au second plan. Les hôpitaux sont en effet beaucoup plus nombreux à pouvoir pratiquer une revascularisation de qualité qu'une chirurgie cardiaque. Il faut aussi mentionner que les Américains risquent des procédures en justice si l'angioplastie n'est pas faite dans un établissement disposant d'une unité chirurgicale. En Europe, la situation est tout autre, ce qui explique que les recommandations ne s'y attardent pas. Il en est de même pour le nombre des interventions pratiquées qui restent un critère important outre-atlantique mais qui n'est pas retenu en Europe. Enfin, de manière universelle, c'est la vitesse d'intervention qui prime entre le début des symptômes et la revascularisation !

Ce qu'il faut retenir avant d'agir...

Voici la liste de 14 points importants destinés "à guider le clinicien dans son évaluation du bénéfice/risque d'une procédure de revascularisation par angioplastie dans sa pratique quotidienne".

1-L'angioplastie est un moyen de revascularisation de première intention pour toutes les lésions coronaires accompagnées d'une importante zone d'ischémie, quel que soit le type de lésion à l'exception des occlusions complètes permanentes.

"Il faut saluer l'effort de synthèse clairvoyant des experts à partir des nombreux essais cliniques éminemment disparates consacrés à l'angioplastie et l'autre grand mérite de ces recommandations est d'affirmer la place de l'angioplastie dans différentes formes cliniques de la maladie coronaire. Elles posent implicitement le problème de l'utilité de l'angioplastie sur des sténoses irriguant une zone de myocarde peu étendu chez le patient souffrant d'angor stable " Pr JP.

2- La pose de stent et les traitements médicaux concomitants ont amélioré l'efficacité de l'angioplastie. Le choix entre pontage et angioplastie se fait maintenant selon le niveau d'expertise local et le désir du patient.

3- Chez le diabétique porteur de sténoses multiples et sur une sténose du tronc commun gauche, le recours à l'angioplastie doit être prudent. Cependant, les résultats obtenus avec les stents actifs pourraient faire évoluer cette position.

"Pour la première fois, l'angioplastie est considérée comme une alternative dans les sténoses du tronc commun s'il n'y a pas de possibilité chirurgicale. Il persiste la notion classique des lésions pluritronculaires du diabétique qui relève encore de la chirurgie "Pr JP.

4-En cas de syndrome coronaire aigu sans élévation du segment ST (angor instable et IDM ST-), le bénéfice d'une coronarographie précoce (<48h) suivie d'une dilatation ou d'un pontage n'a été prouvé que chez les patients à très haut risque.

" Cette recommandation insiste sur la nécessité d'évaluer le niveau de risque et seuls les patients à haut risque doivent bénéficier d'une coronarographie et d'une revascularisation " commente le spécialiste toulousain.

5-Le report de l'angioplastie n'améliore pas le pronostic. La pose de stent en routine est recommandée du fait de la sécurité et de l'efficacité de la technique.

6-En cas d'infarctus avec élévation du segment ST (IDM ST+), une angioplastie primaire dans les 12h suivant le début des symptômes est le traitement de choix quand elle est possible.

7-En cas de contre-indication à la thrombolyse ou d'absence de signe de succès 45 à 60 minutes après une thrombolyse, il est impératif d'adresser immédiatement le patient en salle de coronarographie pour dilatation.

8-En cas de choc cardiogénique, une revascularisation par angioplastie peut être le geste salvateur. Il faut l'envisager de façon précoce.

9-Si possible, le patient doit être adressé dans un centre cardiologique spécialisé car même en augmentant le délai de prise en charge, les essais cliniques randomisés ont montré une amélioration du pronostic du patient.

10-Choisir entre thrombolyse et angioplastie pour le myocarde :

-dans les 3 h suivant le début des symptômes, les deux méthodes sont aussi efficaces pour réduire la taille de l'infarctus et la mortalité.

-entre 3h et 12h : l'angioplastie préserve mieux le myocarde et s'accompagne de moins d'événements cardiaques majeurs comparativement à la thrombolyse, au fur et à mesure que le délai de prise en charge progresse.

11-Choisir entre thrombolyse et angioplastie pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux:

-l'angioplastie comparativement à la thrombolyse réduit significativement la survenue d'AVC

-pour ce critère, elle est donc à préférer à la thrombolyse dans les 3 h suivant la survenue des symptômes

12-Angioplastie facilitée : aucune preuve du bénéfice clinique de cette stratégie, à ce jour

13-Chez un patient asymptomatique 24 h après une thrombolyse réussie, il faut pratiquer une coronarographie éventuellement complétée d'une dilatation.

14-Quand la coronarographie n'a pas pu être pratiquée dans les 24 h après une thrombolyse et qu'il persiste des signes d'ischémie myocardique spontanée ou provoquée, il est impératif d'adresser le patient à la dilatation et ce, malgré un traitement médical optimal.

Pour ces deux derniers points, le Pr Puel estime que "si on se contente de critères fonctionnels dès lors que la coronarographie n'est pas disponible dans les 24 premières heures, on ne donne pas toutes les chances au patient ".

Autres dispositifs et stents actifs

En ce qui concerne les différentes options proposées dans les matériels utilisés (brachythérapie, cutting balloon, etc), « les dispositifs hors stents sont recommandés dans des situations particulières peu fréquentes mais bien identifiées. Ils n'ont plus qu'une niche dans des situations angiographiques particulières et c'est la part qu'ils méritent au vu des essais» précise le Pr Puel.

 
« J'aurais aimé qu'elles abordent l'ischémie myocardique silencieuse du diabétique qui pose encore des gros problèmes en pratique », Pr Puel
 

Quant aux stents actifs, « les recommandations sont prudentes mais elles ont le courage d'insister sur le risque de thrombose et d'indiquer qu'il faut prescrire le clopidogrel associé à l'aspirine pendant six à douze mois alors que cette attitude était très informelle. Les recommandations sont très explicites sur le fait qu'il faut éviter de placer un stent actif en cas de chirurgie programmée à cause des difficultés pour arrêter les anti-agrégants plaquettaires. Ces recommandations tiennent compte des données parcellaires ou incomplètes sur le critère peu robuste de resténose. Elles ouvrent des portes mais ne constituent pas des indications formelles pour les patients qui pourraient en bénéficier : diabétiques, petits vaisseaux et resténose intra-stent »

Au chapitre des critiques, le Pr Puel déplore que les recommandations occultent complètement le thème de l'angioplastie chez les sujets asymptomatiques mais à haut risque comme les diabétiques. « J'aurais aimé qu'elles abordent l'ischémie myocardique silencieuse du diabétique qui pose encore des gros problèmes en pratique ».

Commenter

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Les commentaires peuvent être sujets à modération. Veuillez consulter les Conditions d'utilisation du forum.

Traitement....