Antiplaquettaires : les conclusions de l'ACCP commentées par les Européens

Dr Muriel Gevrey

24 février 2005

Paris, France - La septième conférence sur les antithrombotiques et les thrombolytiques a rendu ses conclusions dans un supplément de la revue Chest [1]. Dès 1986, sous l'impulsion du Pr Jack Hirsh et du Pr James Dallen (neurologue), a eu lieu le premier consensus international Nord américain de l'ACCP (American College of Chest Physicians) sur les traitements antithrombotiques et thrombolytiques à Tucson (Arizona). En 2003, une centaine de participants nord-américains et une quinzaine d'européens se sont concertés pour l'élaboration d'une septième conférence à Phoenix (Arizona). Après la publication des recommandations dans Chest, les experts français se sont réunis dans des groupes de travail pour disséquer et émettre des commentaires envoyés par écrit aux auteurs américains. Le 22 novembre 2004, une réunion a convié les experts français après un travail approfondi sur chacun des chapitres. Cette fois, les experts américains du consensus se sont prêtés au jeu de la critique et du débat.

Les niveaux de preuve

Sur le plan de la méthodologie, les experts ont défini deux grands groupes : niveau 1 et niveau 2. Le niveau 1 est défini par un rapport bénéfice/risque bien établi et le niveau 2 par un rapport bénéfice/risque moins documenté. La qualité de la méthodologie des études s'échelonne de A, B, C à C + (voir tableau). Le niveau A est défini par des études randomisées concluantes, B par des résultats incohérents avec des études à la méthodologie discutable et C par des études à partir d'observations de patients. C+ est un niveau de preuve élevé malgré l'absence d'études randomisées (extrapolations et données d'observation convaincantes). « On a inclus des considérations sur les contraintes, le coût et les effets secondaires » souligne le Pr Meyer Michel Samama (Hôtel-Dieu, Paris) .

Niveau de preuves des recommandations

Niveau 1 : bénéfice /risque très bien documenté

Le bénéfice l'emporte ou ne l'emporte pas sur les risques et le coût

Il existe une certitude : « nous recommandons »

Niveau 2 : il n'y a aucune certitude : « nous suggérons »

Qualité de la méthodologie des études : A, B, C ou C+

A : études randomisées contrôlées concluantes

B : résultats non cohérents à l'issue d'études méthodologiquement discutables

C : études à partir d'observations de patients

C+ : niveau de preuve élevé malgré l'absence d'études randomisées (extrapolations et données d'observations convaincantes)


Des précisions sur la maladie coronaire

Les experts ont discuté des nouvelles données sur l'aspirine. L'équipe de Carlo Patrono (Chieti, Italie) a montré à quel point la notion de résistance à l'aspirine était peu claire car il s'agit le plus souvent de mauvaise compliance ou d'une interaction avec un autre AINS. D'autre part, il a été admis que des doses aussi faibles que 50 mg d'aspirine étaient suffisantes en terme d'efficacité pour une moindre fréquence d'effets secondaires pouvant entraîner l'arrêt du traitement. Dans le groupe des thiénopyridines, les « conduites pratiques basées sur les preuves » indiquent que le clopidogrel doit être préféré à la ticlopidine en raison de son meilleur profil de tolérance. Dans l'angioplastie avec ou sans stent, l'association aspirine + clopidogrel monte en puissance et la tendance forte est de débuter avant l'angioplastie avec une dose de charge de 400 ou 600 mg. Rappelons qu'avant cette association, il y avait beaucoup de thromboses malgré l'utilisation d'héparine ou d'anticoagulants. Il est désormais admis qu'il y a plusieurs voies d'activation des plaquettes que l'association clopidogrel-aspirine permet de bloquer plus efficacement.

Ainsi, selon les recommandations, en cas d'angioplastie avec mise en place de stent, les auteurs préconisent l'association d'aspirine et d'une thiénopyridine (ticlopidine ou clopidogrel) plutôt que l'utilisation d'anticoagulants. (Grade 1A). Dans la revascularisation, les recommandations principales insistent sur l'aspirine avant l'angioplastie (75 à 325 mg Grade 1A). Pour le long terme, l'aspirine doit être prescrite à raison d'une posologie de 75 à 162 mg/j (Grade 1A). En cas de traitement par le clopidogrel ou warfarine, l'aspirine est à administrer à plus faible dose (75 à 100 mg par jour) (Grade 1C+). Pour les angioplasties primaires ou les patients souffrant d'angor instable réfractaire ou à haut risque, l'utilisation d'un anti Gp 2b/3a (abciximab ou eptifibatide) est conseillée avec un haut niveau de preuve (Grade 1A). Chez les patients souffrant d'infarctus avec élévation du segment ST, les auteurs préfèrent l'abciximab à l'eptifibatide (Grade 1B), le tirofiban ne pouvant pas être proposé en alternative à l'abciximab (Grade 1A).

Pour les angioplasties non traitées par les anti Gp-2b/3a, la bivalirudine doit être préférée à l'héparine en per-procédural (grade 1A). Chez les patients à bas risque, la bivalirudine est une alternative à l'héparine en association aux antagonistes des 2b/3a alors qu'elle doit être préférée à l'héparine chez les patients à haut risque (grade 1 B). Les antivitamines K doivent être évités en l'absence d'autres indications motivant leur prescription (Grade 1A).

Deux chapitres sur l'infarctus

IDM ST+ : Chez les patients souffrant d'un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST traités ou non par fibrinolyse, l'aspirine reste de rigueur à la posologie de 160 à 325 mg dès l'admission avec un relais de 160 à 325 mg par jour indéfiniment (grade 1). Chez les patients allergiques à l'aspirine, le clopidogrel est une bonne alternative (Grade 2C).

Chez les patients recevant de la streptokinase, il est préférable d'associer une héparine non fractionnée en IV (Grade 2C) ou en sous-cutanée (Grade 2A) en privilégiant la voie intra-veineuse chez ceux à haut risque thrombo-embolique (infarctus antérieur, antécédent de thrombose, FA ou thrombus ventriculaire) (Grade 1C+). Les spécialistes français ont regretté qu'il y ait un chapitre sur l'angioplastie et un sur les thrombolytiques alors qu'il aurait été souhaitable de les regrouper pour avoir une meilleure approche pratique. Les américains ont reconnu et admis cette critique.

IDM ST- : Dans le traitement des syndromes coronaires aigus sans élévation de ST, l'aspirine s'impose pour tous les patients sans contre-indication, avec la prise immédiate de 75-325 mg suivie de 75 à 162 mg au long cours (grade 1A).En cas de contre-indication à l'aspirine, le clopidogrel est une alternative à la posologie de 300 mg en dose de charge relayée par 75 mg à vie (grade 1A). En outre, si une intervention n'est pas prévue dans les suites immédiates, il est recommandé d'associer le clopidogrel avec l'aspirine en employant une dose de charge de 300 mg de clopidogrel relayée par 75 mg/j pendant 9 à 12 mois.

Si une angioplastie est prévue rapidement, il est suggéré de débuter le clopidogrel dès l'évaluation anatomique (grade 2A). Pour les patients sous clopidogrel et en attente de pontage, il est recommandé d'arrêter le clopidogrel cinq jours avant l'intervention (grade 2A)

Chez les patients à risque modéré à élevé, il convient d'ajouter à l'aspirine et à l'héparine, l'eptifibatide ou le tirofiban en traitement initial (Grade 1A). En traitement aigu, les recommandations privilégient les HBPM à l'héparine non fractionnée.(Grade 1B). Chez le coronarien stable après infarctus, l'aspirine doit être prescrite à raison de 75 à 325 mg avec un relais au long cours à la dose de 75 à 162 mg (Grade 1A). Le clopidogrel est une alternative aux contre-indications de l'aspirine. (Grade 1A).

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