Tarification à l'acte (T2A) : un meilleur fonctionnement au prix d'une gestion comptable

Dr Catherine Desmoulins

26 janvier 2005

Paris, France — La mise en place de la tarification à l'acte, déjà communément appelée T2A, est un sujet brûlant. Car, si jusqu'à présent les dates butoirs de mise en application ont été régulièrement repoussées (2003, 2004. . .), il semble bien que 2005 marque le début de la facturation au réel des actes de soin. "On envisage une transition progressive, de 20 % en 2005 à 100 % en 2012" avance le Pr Jean-Marc Davy (hôpital Arnaud de Villeneuve, Montpellier), chargé de parler de la difficile question de la réforme du budget des hôpitaux publics durant les Journées Européennes de la Société française de cardiologie (SFC) [1].

Théoriquement, la T2A vise à simplifier le système de facturation puisqu'il n'y a plus qu'une seule cotation des actes : la classification commune des actes médicaux (CCAM), pour les hôpitaux publics et privés. Elle se substitue à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) utilisée pour les actes en libéral (et actes externes des hôpitaux) et au catalogue des actes médicaux (CdAM) employé pour le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) des hôpitaux publics. La connaissance du montant des actes réalisés dans chaque établissement de santé se traduira par un ajustement rapide des moyens alloués. Avec ce système, une hausse ou une baisse de l'activité est interprétée comme une variation de recettes et donc des revenus ultérieurs.

Pour le Pr Davy "la base théorique de la T2A est d'avoir un système de prix prospectif pour permettre à chaque établissement de pouvoir accorder pour un séjour donné, un prix fixé. C'est une incitation à l'efficience dans la gestion des hôpitaux généraux. Le deuxième principe est d'avoir un financement commun privé-public avec un système de coût moyen. On souhaite arriver à une égalité entre les 2 secteurs. Actuellement, la coexistence des 2 systèmes est difficile."

In fine, la T2A doit servir de base à une plus juste rémunération des actes en secteur libéral et à une meilleure attribution des allocations de ressources pour les hôpitaux.

Une mise en oeuvre difficile

En pratique, une meilleure connaissance de l'activité médicale et de son coût est un préalable indispensable à la réforme. On peut citer l'exemple de l'infarctus du myocarde (IDM) : on ne sait pas combien d'IDM sont pris en charge chaque année en France ! Il faut donc perfectionner le PMSI pour développer la comptabilité analytique des établissements. Outre la qualité du recueil des données, il est nécessaire de raccourcir les délais entre l'acte, la saisie informatique et la transmission des données. Un recueil en temps réel des actes/dépenses des établissements devient incontournable (un e-PMSI est prévu). La tarification à l'acte ne touche pas l'ensemble des établissements et services de soins de la même manière car il demeure, parallèlement à la "mission de soin" régie par la T2A, la "mission d'intérêt général et d'aide à la contractualisation" qui bénéficie de dotations régionales. Les services de court séjour sont les plus concernés car on estime que 87 % de leurs revenus seront dépendants de la déclaration de l'activité. Dans les hôpitaux publics et privés, une grille de tarifs, publiée en février 2004, donne des coûts en fonction des groupes homogènes de séjour (GHS). Il leur correspond à chacun une estimation du nombre de jours d'hospitalisation (fourchette). En cas de sortie précoce ou retardée (borne basse ou haute), un ajustement tarifaire est prévu (facturation complémentaire en sus "EXH"). Pour connaître le tarif applicable dans chaque établissement, il faut ensuite appliquer un coefficient correcteur (coef. correcteur MCO de chaque établissement).

Les tarifs du GHS "public"

Actes
Borne haute
(Durée maximale d'hospitalisation, en jours)
Tarif du GHS
(en euros)
Tarif du EXH
(Tarif journalier en cas de dépassement de la borne haute, en euros)
Pose d'un stimulateur cardiaque permanent c/o patient AVEC insuffisance cardiaque
40
7228,30
422,52
Pose d'un stimulateur cardiaque permanent c/o patient SANS insuffisance cardiaque
26
4984,99
458,92
Remplacement/ablation chirurgicale d'électrodes ou de boîtier de stimulation cardiaque permanente
18
2900,54
431,26

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Espoirs et inquiétudes dans la discipline cardiologique

 
Ne jetons pas le bébé avec l'eau du bain. La tarification à l'acte est un réel progrès dans la gestion des hôpitaux publics.
 

Quelles seront les répercussions pour la cardiologie? Le Pr Davy est optimiste : "la discipline cardiologique va enfin être une spécialité reconnue et non pénalisée. Nous devrions obtenir une meilleure reconnaissance des médecins par l'administration. Les dispositifs médicaux implantables (DMI) vont être correctement identifiés et remboursés à leur prix. Les déséquilibres nationaux devraient régresser. Enfin, on devrait avoir un redéploiement des médecins adapté aux besoins des services." Il reconnaît cependant qu'il persiste des zones d'ombre : "Les cardiologues s'interrogent sur la reconnaissance des urgences cardiologiques, sur les priorités budgétaires nationales qui peuvent pénaliser certaines activités, sur les enveloppes des services régulées par le volume d'activité et révisables tous les ans. . .alors que l'exercice se fait déjà dans un équilibre si fragile." Mais il ajoute : "ne jetons pas le bébé avec l'eau du bain. La tarification à l'acte est un réel progrès dans la gestion des hôpitaux publics."

Pour le Pr Claude Guérot (hôpital Européen George Pompidou), modérateur de cette session dédiée à l'avenir professionnel de la cardiologie, "la réorganisation des soins est inéluctable avec les difficultés, les écueils et les biais possibles. Le risque est que face aux difficultés du recueil des données du PMSI, on fasse machine arrière. On fait déjà payer un forfait pour les séjours en réanimation et aux urgences, c'est rétrograde !"

"Du côté des administratifs," avoue le Pr Davy, "on pense qu'au maximum 50 % de l'ensemble des soins pourront être comptabilisés à l'acte. Mais, si on ne dépasse pas cette proportion, on ne changera rien au système actuel."

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