Paris, France – Il n’y a pas si longtemps le psoriasis était un sujet de discorde entre les cardiologues et les dermatologues. Les uns privés de leur précieux bêtabloquant par les autres à cause de l’affection dermatologique, les autres tempêtant contre les uns à cause de ces mêmes bêtabloquants, responsables de l’aggravation des lésions cutanées !
Il semble bien que ce désamour est maintenant consommé. Trois publications, quasiment coup sur coup, s’intéressent aux liens entre psoriasis et affections cardiovasculaires.
L’une à la fréquence de certaines manifestations cardiovasculaires au cours du psoriasis, l’autre à la prévalence de la maladie athéromateuse chez les patients souffrant de psoriasis, et la dernière aux options thérapeutiques.
Fibrillation auriculaire, accidents thrombotiques cérébraux et psoriasis
La première étude est danoise [1]. Elle est basée sur le registre national, dans lequel ont été répertoriés, entre 1997 et 2006, quelques 39 000 patients souffrant d’un psoriasis modéré (36 000) ou sévère (2800). Ces sujets ont été comparés à une population de 4 500 000 personnes représentant la population de référence, pour la survenue d’une fibrillation auriculaire (FA) ou d’un accident vasculaire cérébral (AVC). Recherche originale car l’association entre FA et psoriasis n’avait jamais fait l’objet d’un travail aussi important.
A dix ans, les auteurs rapportent un risque de FA multiplié par 1,5, ainsi qu’un risque multiplié par quasiment 2 d’AVC chez les patients âgés de moins de 50 ans à l’inclusion. Ce risque est encore plus important pour la même tranche d’âge quand le psoriasis est jugé sévère (3 et 2,8 respectivement).
Toutefois ce risque est moins important, mais encore significatif, chez les patients de 50 ans ou plus (1,16 pour la FA et 1,13 pour l’AVC).
Si la relation psoriasis infarctus du myocarde, décès cardiovasculaire et risque d’AVC est connue, le risque de FA au cours du psoriasis n’était pas répertorié. Les auteurs évoquent un trait inflammatoire commun pour ces deux pathologies.
Prévalence de la maladie athéromateuse chez les patients atteint de psoriasis
La deuxième étude vient de Chine [2]. Les auteurs ont estimé la prévalence de l’athérome infra clinique chez les patients ayant un psoriasis.
Pour cela, ils ont évalué chez 70 patients souffrant de psoriasis le taux de CRP ultrasensible (CRP us), le score calcique coronaire (SCC) et l’épaisseur intima média (EIM), puis comparé ces données à celles de 51 témoins indemnes.
Les patients (âge moyen 46 ans) ayant un psoriasis ont un SCC ainsi qu’une EIM significativement plus importants que les sujets contrôles (âge moyen 45 ans).
Parmi les patients n’ayant pas de facteur de risque traditionnel, le taux de CRP us était plus élevé chez les patients souffrant d’un psoriasis.
Le psoriasis est souvent associé à d’autres pathologies inflammatoires
On le sait, le psoriasis n’est pas seulement une maladie de peau : environ 25% des patients présentent une arthrite, et les manifestations arthritiques précèdent les manifestations cutanées dans 10% des cas.
En outre les maladies cardiovasculaires sont responsables d’une diminution de l’espérance de vie chez les patients souffrant de psoriasis sévère [3].
Ces deux affections ont une composante inflammatoire, et il est possible que le méthotrexate atténue le risque de maladie cardiovasculaire. Cela pourrait également être le cas avec les antagonistes du Tumor Necrosis Factor-alpha (TNF-alpha)
Moins de risque vasculaire sous méthotrexate et anti-TNF ?
La même équipe danoise d’Ahlehoff à travers ce même registre de santé, s’est en outre intéressée aux modalités thérapeutiques de 2400 patients souffrant de psoriasis sévère, traités diversement par UV thérapie, ou agents systémiques incluant le méthotrexate, des antagonistes du TNF-alpha, des anticorps monoclonaux et des antagonistes des Interleukines 12 et 23 [4].
Comparées aux autres traitements, le critère primaire (décès, survenue d’un AVC ou un infarctus du myocarde) était minoré de 28% et 65 % chez les patients traités par anti-TNF et méthotrexate respectivement. Cette lecture intéressante du registre présente quelques limites cependant : plus jeune âge des patients traités par ces deux thérapeutiques et associations de classes médicamenteuses.
Néanmoins l’accent est mis sur le rôle de ces molécules ; une étude randomisée est en cours concernant la prévention secondaire des accidents coronariens au moyen du méthotrexate [5].
Mentionnons que les antagonistes du TNF-alpha ont été efficaces dans une étude pour diminuer l’EIM chez les patients ayant un psoriasis [6].
Dépister l’athérome chez un patient présentant une lésion cutanée caractérisée
Concrètement en attendant les résultats de ces recherches thérapeutiques passionnantes, il est important, en pratique clinique quotidienne, de retenir que ces deux affections sont souvent associées.
Pour, d’une part, rechercher une affection cardiovasculaire au cours d’un psoriasis : la plaque dermique caractéristique jouant le rôle d’un signal d’alarme.
Pour, d’autre part, prendre efficacement en charge les facteurs de risque retrouvés fréquemment chez les patients souffrant d’un psoriasis : tabac, diabète, dyslipidémie, hypertension artérielle obésité et résistance à l’insuline.
Traitements à double casquette ou à double tranchant ?
Les traitements systémiques à double-casquette, méthotrexate et certains agents biologiques : anticorps anti TNF alpha, efficaces dans les deux affections, psoriasis et peut-être la maladie athéromateuse, ne doivent pas faire oublier: le risque cardio-vasculaire des anticorps monoclonaux.
De surcroit, les médications utilisées dans le rhumatisme psoriasique peuvent être à double-tranchant:
Les corticoïdes avec la survenue d’hypertension artérielle, d’un diabète, d’obésité.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens et leurs risques cardiovasculaires : infarctus du myocarde, accidents vasculaires cérébraux, décès cardiovasculaires.
L’anti Cox 2 présent sur le marché (Celecoxib) n’est pas absout [7,8].
Deux plaques : un mécanisme sous-jacent proche? [5] Dermatologues et cardiologues réconciliés grâce au psoriasis ?
De la même manière que le terme « cardioncologie » a été créé, il faudrait trouver une contraction entre cardiologie et dermatologie : avis aux linguistes !
Références
Ahlehoff O, Gislason GH, Jorgensen C et coll. Psoriasis and risk of atrial fibrillation and ischemic stroke: a Danish Nationwide Cohort Study. Eur. Heart J. 2012: 33; 2054-64.
Yiu K-H, Yeung C-K, Zhao C-T et coll Prevalence and extent of subclinical atherosclerosis in patients with psoriasis. J. Intern. Med. 2012 : doi/10.1111/joim.12002/pdf.
Mehta NN, Axsfar RS, Shin DB et coll. Patients with severe psoriasis are at increased risk of cardiovascular mortality. Cohort Study using the General Practice Research Database. Eur. Heart. J. 2010 : 31 ; 1000-6.
Ahlehoff O, Skov L, Gislason G et coll. Cardiovascular disease event rates in patients with severe psoriasis treated with systemic anti inflammatory drugs: A Danish real-world cohort study. . J. Intern .Med 2012 11 Oct 2012. /doi/10.1111/j.1365-2796.2012.02593.x/full
Flammer AJ and Ruschitzka F. Psoriasis and atherosclerosis: two plaques: one syndrome. Eur. Heart J. 2012:33; 1989-91.
Di Minno MN, Iervolino S, Peluso R. et coll. Carotid Intima-Media thickness in psoriatic arthritis: difference between Tumor Necrosis Factor-alpha blockers and traditional disease modifying antirheumatic drugs. Atherioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2011 :31 ; 705-12.
Nissen S. Cox-2 inhibitors and cardiovascular disease: considerable heat, but notmuch light. Eur. Heart J. 2012; 33: 2631-3.
Kang H-J, Oh I-Y, Chung J-W et coll. Effects of Celecoxib on restenosis after coronary intervention and evolution of atherosclerosis (Mini-COREA) trial: Celecoxib, a double-edged sword for patients with angina. Eur. Heart J. 2012; 33: 2653-61.
Liens
Citer cet article: Le psoriasique, un patient à haut risque cardiovasculaire - Medscape - 19 nov 2012.
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