FAME 2: « FFR pour tous les coronariens

Paris, France – Passée l’excitation, justifiée, d’assister en direct-live ou sur le net à un grand congrès tel que l’ESC 2012, le retour à la « vraie-vie » est parfois difficile: il nous faut assimiler les résultats, les adapter à notre pratique quotidienne.

Et maintenant… ?

La FFR pour quoi faire ?

La fameuse étude FAME 2 , a été et sera ô combien décryptée, analysée ^[1]. Mais quel est le message subliminal des investigateurs ?

« Coronarographies pour tous les coronariens, la FFR (fraction de flux de réserve) reconnaîtra les siens ».

Pas si simple ! En effet, dans cette étude, plus du quart des patients coronarographiés (le registre) avaient, de l’aveu des auteurs, des lésions artérielles moins sévères. Etaient-ils justiciables d’une coronarographie…dans la vraie vie ?

Les patients randomisés, revascularisation plus traitement médical vs traitement médical seul, avaient des lésions significatives, preuve apportée par la mesure de la FFR < 0,80. Mais étaient-ils à haut risque ? Dans ce cas, la revascularisation endocoronaire immédiate évite de façon hautement significative les interventions futures (dans l’année) en urgence. Mais qu’en est-il au long terme ?

Quelques remarques :

Dans l’étude COURAGE , il était déjà clair que les patients ayant une ischémie myocardique résiduelle constituaient déjà un sous-groupe à haut risque ^[2].
Que propose de plus la FFR par rapport aux autres techniques non invasives pour détecter une ischémie myocardique ? pourquoi ne pas faire appel aux épreuves d’effort couplées ou non à l’imagerie… et les radiologues d’ajouter « Et bientôt la FFR calculée dans le même temps que le coroscanner ! »
FAME 2 a été interrompue prématurément (18 mois au lieu des 5 ans initialement prévus ; 1200 patients pour le double prévu). Les intervenants en ont beaucoup débattu. Les revascularisations en urgence étaient dramatiquement plus fréquentes dans la cohorte du traitement médical exclusif. Cette seule partie de l’objectif primaire qui comportait aussi les décès et les infarctus du myocarde a provoqué l’arrêt « pour effet favorable de la FFR ».

Pourtant FAME 2 ne fait qu’ajouter aux multiples études qui montrent qu’en dehors du syndrome coronarien aigu l’angioplastie n’améliore ni survie ni ne prévient la survenue d’un infarctus du myocarde.

Il s’agit d’un examen coûteux non codifié, en France notamment. Le prix du matériel doit être supporté par le patient ou par l’hôpital quand il n’est pas fourni « à titre gracieux » par le fabriquant.

Certes la FFR permet de s’affranchir du réflexe oculo-sténotique : aussi elle devrait être réservée aux coronariens qui n’auront pas eu d’évaluation de l’ischémie myocardique avant la coronarographie. C’est ce qui était déjà décrit dans l’étude princeps FAME ^[3,4].

La gestion du doute

Les nouvelles recommandations européennes dans la prise en charge du syndrome coronarien aigu avec sus décalage persistant du segment ST (STEMI) ^[5].

Dans le même temps a été publiée la définition universelle de l’infarctus du myocarde ^[6,7].

Priorité à la coordination, la vélocité des équipes appelées auprès d’un patient : il va bénéficier d’un ECG dans les 10 minutes qui suivent l’appel du SAMU : c’est un ST+, un STEMI : c’est réglé !

Mais…ST douteux ou normal ou négatif… direction les Urgences.

Et maintenant ? L’urgentiste et le cardiologue de garde se soutiennent : tracassés quand ils n’ont pas la peur au ventre. Que faire de cette douleur thoracique ?

Crainte de laisser filer un coronarien, hésitation : faut-il garder pendant quelques heures un patient qui n’a peut-être pas d’insuffisance coronaire menaçante ?

Les conséquences peuvent être funestes dans les deux cas. Certes la troponine ultra-sensible et ses variations vers le haut, mêmes minimes, permettraient de reconnaître dans l’heure le coronarien. Mais des faux négatifs et des faux positifs sont possibles ^[8].

Le coronarien risque de partir. La malchance est statistiquement faible, mais un risque de 1% porte en lui-même une catastrophe. Et le sujet indemne ? Celui chez lequel le doute s’installe ? Celui qui sera candidat (pour voir) à la coronarographie, et peut-être à un stent non justifié (si FFR non disponible !).

Tabagisme : les femmes n’ont rien à gagner à l’égalité

FAST MI et la mauvaise nouvelle chez les femmes ^[9,10].

Trop de femmes fument, et de plus en plus. Le pourcentage de femmes de moins de 60 ans souffrant d’un infarctus du myocarde a doublé (12% à 24 %) entre 1995 et 2010. Le facteur de risque tabac est noté dans 74% de ces cas d’infarctus contre 37% en 1995. CQFD !

Ce registre vient confirmer le rapport tabac infarctus. Le tabac est le facteur de risque modifiable le plus sûr ; il est abordable mais il continue de sévir et s’amplifie chez les femmes. Et cela fait longtemps qu’elles sont mises en garde contre cette néfaste habitude, pilule contraceptive ou non.

Et maintenant ?Nos collègues cancérologues ont gagné les batailles contre les cancers du sein et de l’utérus. Pourquoi n’y arrivons nous pas avec les maladies cardiovasculaires ?

Faut-il multiplier les journées blanches comme celle du 6 septembre, qui a suscité la colère des buralistes ?

Et nous ! Acteurs de santé de tout acabit, cotisants à la Sécurité Sociale, n’avons-nous pas de raison d’être en colère ? Allons-nous enfin demander que les hôpitaux soient véritablement, intra et extra muros, totalement libérés du tabac. 70% du personnel des hôpitaux est féminin ! Coercitif ? Non ! Le maire de New York a obtenu il y a 18 mois que la cité soit totalement « tobacco free », alors pourquoi pas Paris ?

Le Dr Valentin Ruster (alias le Pr Fuster) est la marionnette vedette de la prévention des maladies cardiovasculaire dans la série pour enfant Sesame Street, et dans sa déclinaison espagnole Barrio Sésamo: Monstrous Supersanos.

A l’instar de cette originale initiative, une marionnette de notre ministre de la condition féminine : Mme Najat Vallaud-Belkacem (@najatvb) pourrait régulièrement délivrer des messages anti-tabac via sa marionnette dans les Guignols de l’Info.

Références

De Bruyne B, Pijls N H,. Kalesan B, et al. Fractional Flow Reserve–Guided PCI versus Medical Therapy in Stable Coronary Disease. New Engl. J. Med. August 28, 2012 (10.1056/NEJMoa1205361)
Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. New Engl. J. Med. 2007;356:1503-20.
Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH, et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2009; 360:213-23.
Boden WE. Which Is More Enduring — FAME or COURAGE? New Engl. J. Med. August 28, 2012 (10.1056/NEJMe1208620)
Steg G, James S, Atar D, et al. ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J 2012; DOI:10.1093/eurheartj/ehs215.http://eurheartj.oxfordjournals.org/.
K. Thygesen, J.S. Alpert. 2012 ESC guidelines overview. Third universal definition of myocardial infarction. ESC 2012. Dimanche 26 août.
Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML,et al. the Writing Group on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Third universal definition of myocardial infarction. Circulation 2012; DOI:10.1161/CIR.0b013e31826e1058.
Reichlin T; Schindler C; Drexler B, et al., One-Hour Rule-out and Rule-in of Acute Myocardial Infarction Using High-Sensitivity Cardiac Troponin T. Arch Intern Med. Published online August 13, 2012. doi:10.1001/archinternmed.2012.3698.
Danchin N. FAST-MI programme: Decrease in early mortality in STEMI is related to changing patient profile and behavior, as well as improved organization of care: Data from 4 French nationwide surveys over 15 years. ESC 2012. Lundi 27 Août.
Puymirat E; Simon T, Steg PG et al. Association of Changes in Clinical Characteristics and Management With Improvement in Survival Among Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction JAMA. Published online August 27, 2012. doi:10.1001/2012.jama.11348 http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1355142