POINT DE VUE

Hypertension et goutte : quel antihypertenseur choisir ?

Dr Jean-Pierre Usdin

Auteurs et déclarations

10 mai 2012

Paris, France – L'hypertension artérielle est souvent associée à la goutte. Les altérations rénales de l'hypertension artérielle et la vasoconstriction sont responsables de la diminution de l'élimination des urates. Ainsi l'hyperuricémie est souvent retrouvée chez les hypertendus non traités [1]. Aux Etats-Unis, on estime que 74% des patients goutteux sont hypertendus.

Qui plus est, nombre d'antihypertenseurs, les diurétiques au premier chef, mais aussi les bêtabloquants, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) et les sartans favorisent l'hyperuricémie et ses conséquences : la lithiase rénale et la maladie goutteuse aiguë ou chronique.

A contrario les inhibiteurs calciques ont la particularité de favoriser l'excrétion rénale de l'acide urique ;  ils induisent une vasodilatation et l'augmentation de la filtration glomérulaire : les clairances de la créatinine et de l'acide urique sont augmentées.
Le losartan est aussi hypo uricémiant par le biais d'une inhibition de la réabsorption tubulaire des urates, ce fait le différencie des autres antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II).

Une étude britannique en faveur des inhibiteurs calciques et du losartan
Une étude britannique cas-témoins a évalué chez des patients hypertendus la survenue de manifestations goutteuses selon le traitement anti hypertenseur [2].

Le système de santé britannique permet de répertorier et de suivre un grand nombre de patients via les informations obligatoirement fournies par les médecins. Entre janvier 2000 et décembre 2007 ont été recrutés 25 000 patients souffrant d'une première crise de goutte, comparés à 50 000 sujets indemnes de cette pathologie. L'étude a duré plus de 5 ans. Le recrutement s'adressait aux sujets de 20 à 79 ans.

Après ajustement (âge, sexe, alcool, insuffisance rénale, diabète et aussi nombre de visites chez le médecin…), le risque d'une poussée goutteuse chez les hypertendus est de 1,75 comparés aux normo hypertendus.

Cependant chez les patients traités par un inhibiteur calcique, ce risque est plus faible (RR=0,87), de même, que chez ceux traités par losartan (RR=0,81). A noter qu'il n'y a pas de différence significative entre les deux traitements.

Cet avantage perdure dans le temps et les posologies élevées sont d'autant plus efficaces.

Le bénéfice est aussi retrouvé chez les normo tendus traité par les inhibiteurs calciques.

L'association à un autre anti hypertenseur (majorant le risque de crise de goutte) obère malheureusement l'effet hypo-uricémiant des inhibiteurs calciques et du losartan.

Diurétiques, bêtabloquants et ARA II, hors losartan, majorent le risque
Cette majoration du risque est observée avec les diurétiques bien sûr (RR=2,36), les bêtabloquants (RR=1,5), les IEC (RR=1,2), les ARA II (RR=1,3) hors losartan. La différence du risque absolu est de 6 cas pour 1 000 sujets/an si l'on considère les diurétiques et de 2 cas pour 1 000 si l'on considère les autres antihypertenseurs.

Il est important de considérer ce risque quand on prescrit un antihypertenseur, la préférence pouvant aller aux inhibiteurs calciques ou au losartan. Ces produits ont d'ailleurs les ferveurs des différentes sociétés savantes se référant aux grandes études : ASCOT [3] et LIFE [4] pour ne citer qu'elles.

Rappelons la prise de position de l'agence sanitaire britannique : National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) qui préconise les étapes successives pour le traitement de l'hypertension artérielle A ou C puis D enfin B :

  • A=Antagoniste de l'angiotensine ou C=inhibiteur calcique en première intention,

  • puis D=diurétique,

  • enfin B=bêtabloquant.


A la suite de ces résultats, les inhibiteurs calciques pourraient prendre la première place, à moins d'utiliser le losartan, voire leur association.
Un point de vue différent venant des Etats Unis

Une autre étude récente, émanant de l'American College of Rheumatology [5], réaffirme la majoration du risque de crise de goutte et d'hyperuricémie sous diurétiques (principalement les diurétiques de l'anse) mais ne retrouve pas de majoration de la survenue de crise de goutte avec les autres antihypertenseurs pris par 5700 hypertendus suivis durant 9 ans ! Les auteurs ne s'attachent qu'à comparer les diurétiques aux autres antihypertenseurs sans autre classification.

En pratique courante les accès de crises de goutte ne sont pas fréquents mais qu'en est-il d'un taux d'acide urique trop élevé sans symptôme ?

Ainsi, quel est le  véritable impact de l'hyperuricémie ?

  • S'agit-il d'un facteur de risque de la maladie cardiovasculaire, ou d'un indicateur de gravité ?

  • Les facteurs inflammatoires ont-ils un rôle dans la dysfonction endothéliale ?

  • La dangerosité est-elle liée à son rôle dans la survenue et l'aggravation d'affections rénales ?

  • Est-elle l'une des  co-morbidités qui affectent plus de 25% des patients hypertendus non traités ?

  • Est-elle secondaire aux effets à la prise de diurétiques ?

 

L'hyperuricémie doit-elle être traitée ? Faut-il recommander « systématiquement » les traitements par les hypo- uricémiants tels l'allopurinol ou le fébuxostat?
Ces produits en effet ne sont pas dénués d'effets secondaires allergiques graves : l'allopurinol peut provoquer des aplasies médullaires, voire une réaction dermatologique dramatique (syndrome de Lyell). Quant au fébuxostat, il a des effets prothrombotiques.
Raison supplémentaire, à mon sens, pour utiliser chez les hypertendus hyperuricémiques ou non, les inhibiteurs calciques ou le losartan en première intention puisqu'ils sont associés à un risque plus faible de crise de goutte.

Je n'ai aucun lien ni conflits d'intérêt en rapport avec cet article

Références

  1. Cerzo C, Ruilope JL. Uric acid and cardiovascular risk considered: an update. http://www.escardio.org/communities/councils/ccp/e-journal/volume10/Pages/uric-acid-cardiovasculr-risk-Cerezo-C-Ruilope-LM.aspx

  2. Choi HK, Soriano LC, Zhang Y et coll. Antihypertensive drugs and the risk of incident gout among patients with hypertension : population based case-control study. BMJ 2012; 344:d8190 (http://dx.doi.org/10.1136/bmj.d8190)

  3. Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR et coll. ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2005; 366 (9489): p.895-906.

  4. Dahlöf B, Devereux RB, Kjeldsen SE et coll. LIFE Study Group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against Atenolol. Lancet. 2002; 359 (9311): p. 995-1003.

  5. McAdams DeMarco MA, Maynard J, Bear A et coll. Diuretic use, increased serum urate levels, and risk of incident gout in a population-based study of adults with hypertension. The atherosclerosis risk in communities' cohort study. Arthritis Rheum. 2012; 64: 121.



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