POINT DE VUE

Les cardiologues s'invitent chez les psychiatres

Dr Jean-Pierre Usdin

Auteurs et déclarations

27 avril 2012


Paris, France – Les cardiologues ont – à tort ? –  la réputation de ne guère s’ouvrir aux autres spécialités. Cette image d’Epinal, à l’instar de cette couverture célèbre de Saul Steinberg pour le New-Yorker (« New-York, center of the universe », [1]), se trouve écornée dans trois numéros successifs de l’European Heart Journal.

Après avoir évoqué la création d’une nouvelle spécialité, la « Cardioncologie » [2,3] prônant la coopération oncologues-cardiologues, l’EHJ publie deux articles ayant trait à l’incidence des décès cardiovasculaires au cours des affections psychiatriques.
Ces deux études suscitent deux éditoriaux dus aux plumes de Josep Brugada et Bertram Pitt : excusez-moi du peu !

Risque de mort subite multiplié par 18 lors d’un IDM par le cocktail phénothiazine + antidépresseur

Jussi Honkola et collaborateurs, à partir d’une étude cas-témoin finlandaise, FinGesture, concernant les circonstances de la mort subite au cours de l’infarctus aigu du myocarde, s’intéressent aux patients traités par les psychotropes [4].

Entre 1991 et 2006, 1800 patients, tous autopsiés, décédés brutalement d’un infarctus du myocarde, sont comparés à 1100 « témoins », patients ayant survécu à un syndrome coronaire aigu pendant quasiment la même période (1991-2001).

Résultat : la prise d’une médication psychotrope (antidépresseurs ou antipsychotiques) était plus fréquente chez les patients décédés brutalement que chez les patients ayant survécu : odds ratio (OR) : 3,4 après ajustement. Qui plus est l’utilisation conjointe de phénothiazine et d’antidépresseur est associée à un très haut risque de mort subite au cours d’un infarctus du myocarde (OR : 18,3 !).

Il existe aussi un parallèle entre la dose de psychotropes et la fréquence des décès brutaux.

Les données épidémiologiques mettent un accent sur l’association entre les affections mentales et la morbidité-mortalité cardiovasculaires. Cette importante étude, autopsies à l’appui, fait ainsi le point sur la dangerosité des médications psychotropes de tous types. Il est probable que des arythmies fatales sont la cause des décès au cours de ces infarctus (effet dose dépendant et décès nocturnes plus fréquents).

Les auteurs remarquent que le volume des prescriptions d’antipsychotiques dépasse largement la prévalence des affections psychotiques, soulignant ainsi l’utilisation hors contexte de ces produits létaux (insomnie, douleurs,…)

Affection psychiatrique et « douleur thoracique non-coronarienne »: plus de 5% de décès à un an !

Michelle Gillies et collaborateurs (dans une population écossaise) ont réuni une cohorte de 160 000 patients hospitalisés entre 1991 et 2006 avec un premier diagnostic de douleur thoracique non-coronarienne [5].

Plus de 4,4% des hommes et 3,7% des femmes, sont décédés dans l’année qui a suivi ce diagnostic d’exclusion : la douleur thoracique non-coronarienne !

Le nombre de décès est encore plus élevé chez les patients ayant été hospitalisés pour une raison psychiatrique dix ans auparavant : 6,3% et 5,3% respectivement parmi les hommes et les femmes.

Ce sur-risque persiste après ajustement en fonction de la glycémie, de l’hypertension artérielle et des éléments sociaux économiques. Les décès cardiovasculaires sont les plus fréquents, et les patients les plus jeunes sont proportionnellement les plus touchés.

La douleur thoracique non coronarienne une maladie orpheline ?

Cette étude suscite donc deux réflexions. La première, en faveur d’une prise en charge des facteurs de risque après une hospitalisation pour une douleur thoracique non coronaire. Selon Michelle Gillies, le patient est en effet généralement rassuré par l’absence de syndrome coronarien « aigu », et le suivi des facteurs de risque est quelque peu négligé par les médecins et le patient.

Mais surtout, une réflexion sur la prise en charge des facteurs de risque en amont, lors du diagnostic de l’affection psychiatrique : tabac, bien à tort considéré comme un anti-anxiogène ! [6], hypercholestérolémie, hypertension, diabète. L’intervention, à mener en parallèle avec celle des internistes, endocrinologues, psychiatres, devrait se situer bien avant un événement somatique pour ces patients à haut risque cardiovasculaire dont l’approche est quelquefois problématique.

Les éditorialistes en tirent des conséquences pratiques.

Le triangle infernal selon Josep Brugada

Pour J Brugada, il faut rompre un triangle maléfique [7]. Tout d’abord écoute insuffisante (ou difficile) des patients ayant une affection psychiatrique : effet de l’état d’angoisse et d’agitation. Puis, apparition de co-morbidités en rapport avec des attitudes comportementales délétères : tabac, manque d’activité physique, compensation des troubles par un régime déséquilibré, diabète, hypercholestérolémie. Enfin, intervention des médications psychotropes, et leur impact cardiovasculaire, rythmique, tensionnel, ionique.

Bertram Pitt : zones d’ombre autour de la douleur thoracique non-coronarienne

Pour B Pitt, la définition de la « douleur thoracique non coronarienne » doit d’abord être précisée [8]. Malgré les différents outils à notre disposition pour reconnaître les patients ayant un syndrome coronarien, force est de constater que certains passent au travers des mailles du filet, et surtout, que plus de 4% décèdent dans l’année qui suit. La douleur thoracique non coronarienne est donc loin d’être une affection bénigne ! Le suivi de ces patients est primordial.

Qui plus est, un regard très précis doit être porté sur les patients hospitalisés en milieu psychiatrique, avec, certes, un recueil de marqueurs plus sensible du risque vasculaire, mais aussi une surveillance cardiovasculaire et générale plus adaptée.

Coopération psychiatre-cardiologue

Et ces deux leaders de conclure qu’une attention très particulière concernant le système vasculaire est nécessaire chez les patients souffrant ou ayant souffert d’une affection psychiatrique. La prescription de médications psychotropes doit rester sous haute surveillance, en considérant son rapport bénéfice-risque.

La coopération entre psychiatres et cardiologues est essentielle. Elle semble sur le point de s’établir grâce à l’action de l’European Psychiatric Association et de l’European Society of Cardiology, pour jeter les bases d’une collaboration [9].

A quand la « psycardiologie » ?

Références

  1. Steinberg S. Page Une. The New Yorker. Mar 29, 1976. http://abuzzsolutions.com/solutions/evolution/new-york-center-of-the-universe-new-yorker-cover-steinberg1

  2. Taylor J. Heart disease and cancer: the new discipline of cardiology. Eur. Heart J. CardioPulse .2012; 33. p 151-2

  3.  Taylor J. Heart disease and cancer: The International Cardioncology Society. Eur. Heart J. CardioPulse. 2012; 33. p 286-7.

  4. Honkola J., Hookana E., Malinen S. et coll.  Psychotropic medications and the risk of sudden cardiac death during acute coronary event. Eur. Heart J. 2012; 33. p 745-51.

  5. Gillies M., Jhund P S., Mac Teague K. Et coll. Prior psychiatric hospitalization is associated with excess mortality in patients hospitalized with non-cardiac chest pain: a data linkage study based on the full Scottish population (1991-2006). Eur. Heart J. 2012; 33. p 760-767.

  6. Prochaska J.J.  Smoking and Mental Illness-Breaking the Link. New Engl. J. Med. 2011; 365. p 196-8.

  7. Brugada J. Psychosis, depression, and high risk for sudden cardiac death: time for co-operation between psychiatrists and cardiologists. Eur. Heart J.  2012; 33. p 687-688.

  8. Pitt B. Increased cardiovascular risk associated with non-cardiac chest pain in patients with a prior psychiatric hospitalization: an opportunity and challenge for both the psychiatrist and the cardiologist. Eur. Heart J. 2012; 33. p 692-4.

  9. Gillies M, Batty GD,  Jhund PS. Prior psychiatric hospitalization: an underappreciated risk factor for premature mortality among individuals with chest pain. Eur. Heart J. 2012. http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/33/7/801.full?sid=e8db4902-d6db-4adb-9b59-61df0a630bb4.

 

Liens

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