POINT DE VUE

La rémunération à la performance : une nouvelle dynamique !

Dr Jean-Pierre Usdin

Auteurs et déclarations

3 novembre 2011

Paris, France — « Nouvelle Dynamique » : c'est le sous-titre de l'invitation aux conférences-débats auxquelles les médecins libéraux vont être conviés via l'internet : il va être question de la rémunération à la performance en parallèle à la rémunération à l'acte [1].

Le 26 juillet 2011 a été signée une nouvelle Convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie. Elle a été publiée au Journal Officiel du 22 septembre 2011 [2].

L'élément innovant est la rémunération des médecins libéraux en fonction de leur performance. Performance basée sur les bonnes pratiques médicales telles qu'elles sont établies par un consensus entre la CNAM et les médecins.

Cette rémunération à la performance remplace, actualise et amplifie le CAPI (Contrat pour l'Amélioration des Pratiques Individuelles), qui s'adressait aux médecins généralistes.


Présumé volontaire

De quoi s'agit-il ?

Il s'agit d'un volontariat « par défaut ». Si un médecin ne veut pas participer à cette rémunération à la performance, il devra le signifier à la Caisse.

La performance donnant lieu à une rémunération, est évaluée par l'intermédiaire d'indicateurs prenant en compte l'organisation (essentiellement informatique) du cabinet, et la qualité de la pratique médicale : gestion de maladies chroniques (diabète, HTA), actions de prévention (vaccins, dépistages), participation aux économies de santé (génériques).

Vingt-six critères qualifiants indépendants sont identifiés.

Des points (rémunérateurs) sont attribués quand l'objectif cible a été atteint pour un nombre déterminé de malades ou de boîtes de médicaments.

Prenons pour exemple la grille des généralistes et l'indicateur « Diabète » : si 80% parmi au moins 20 patients diabétiques suivis dans le cabinet, obtiennent un taux de cholestérol LDL <1,3g/l, 25 points sont engrangés.


Lancement le 1er janvier prochain

Combien cela rapportera-t-il, et à partir de quand ?

Le point est rémunéré 7 €, et le plafond est fixé à 1300 points. Pour les très bons élèves, la prime générée annuellement pourra donc atteindre 9 120 €.

La Caisse a ainsi effectué le calcul suivant : pour un généraliste ayant 800 patients, qui obtient pour chaque indicateur un taux de réalisation de 100% de l'objectif, la rémunération par patient atteindra 11,40 €, qui s'ajouteront au prix de la consultation rémunérée à l'acte.

Cette mesure entrera en vigueur le 1er Janvier 2012 pour les généralistes volontaires.

Et pour les spécialistes ?

Un avenant devrait intervenir avant le 31 décembre 2011 étendant la rémunération aux spécialistes. Seront concernés en premier lieu les cardiologues, les pédiatres, les endocrinologues et les gastroentérologues.

Pour les porte-parole des médecins libéraux (Drs Zaccarelli et Perchicot président et secrétaire général de l'UFCV), il est fondamental d'établir les objectifs de façon consensuelle entre les spécialistes et les partenaires sociaux. Il faut fixer des critères qui permettent de recueillir un nombre suffisant de patients sans brader l'objectif.

Le Dr Perchicot cite a contrario l'exemple britannique : 90% des patients hypertendus étaient à l'objectif après un an ! Exemple de niveau mal choisi : pas assez sélectif [3]. Cela expliquerait-il en partie l'échec du P4P(*) britannique ?

A ce propos, dans l'exemple du LDL cholestérol déjà cité, 10 points seulement sont attribués si l'objectif est 1,5g/l.


Répercussions pour les patients, les médecins et les caisses

En ce qui concerne les répercussions, pour les patients, elles sont évidentes : meilleure prise en charge de facteurs de risque, prévention par vaccination, dépistage du cancer du sein, dossier médical informatisé.

Pour les praticiens, les recommandations et les bonnes pratiques sont quelque fois indigestes et les items choisis permettront de se remémorer plus facilement les recommandations des sociétés savantes.

La rémunération peut être attrayante et ne coûtera rien (directement) au patient. On voit dans cette mesure une façon d'augmenter les revenus des médecins sans avoir à augmenter le prix de la consultation.

Néanmoins, faute d'outils informatiques performants, et on peut nourrir quelques doutes à ce sujet, le temps passé à recueillir et transmettre les données, risque d'avoir des effets décourageants.

Pour les caisses, les calculs qui ont été réalisés (7 € le point) ont sûrement pris en compte le rapport bénéfices/coûts de ces mesures. Au final ce sont les médecins (et les contribuables) qui paieraient le déficit !


Bénéfice pour tous ?

Cette rémunération à la performance paraît attrayante car elle permet une meilleure prise en charge du patient.

La mémorisation des bonnes pratiques y gagnera par le caractère répétitif des entrées des items.

Nous savons tous que la tension artérielle d'un diabétique doit être <130/80 mm Hg, mais d'autres notions dont nous n'avons pas un usage quotidien, peuvent nous échapper. Les insérer dans un cadre, et de façon répétitive, nous aidera à nous remémorer certaines bonnes pratiques.

En outre l'incitation financière n'est pas négligeable.

Pourrait-elle encourager nos jeunes collègues à s'installer en libéral ?

On ne doit cependant il ne faut pas perdre de vue que chaque patient est singulier et que le temps que l'on prend à l'examiner ne doit pas être remplacé par celui passé au chevet de l'ordinateur.

(*) - Le P4P désigne l'initiative britannique « payment for performance ». On note que dans l'article 26 de la nouvelle convention c'est le terme « rémunération » qui est mentionné, et non « paiement ».

 

Références
  1. Inscriptions, renseignements pour les Hauts-de-Seine : convmed2011@cpam-nanterre.cnamts.fr. Tél : 01 78 66 12 29.

  2. Arrêté du 22/09/2011. Approbation de la convention nationale des médecins généralistes et spécialistes. Titre 3. Sous titre 5. Article 26.

  3. www.radioifm.com. Paiement à la performance. 25/10/2011. A. Ducardonnet interroge les docteurs Ch. Ziccarelli et E. Perchicot.

 

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