Enregistré le 9 mars 2015, à Paris
Chef de service Chirurgie digestive et viscérale
Hôpital Bichat - Claude Bernard Paris
Endocrinologue, diabétologue et nutritionniste
Hôpital Bichat, Paris
MCU-PH, Université Paris 7
Transcription de la discussion :
Dr Boris Hansel (BH) : Bonjour, je suis Boris Hansel, médecin endocrinologue et nutritionniste à l’Hôpital Bichat, à Paris. Aujourd’hui nous allons parler de chirurgie bariatrique, et pour cela je suis en compagnie du Professeur Jean-Pierre Marmuse, chef de service de chirurgie générale à l’Hôpital Bichat. On peut dire que vous êtes le pionnier de la chirurgie bariatrique en France.
La chirurgie bariatrique est très présente dans l’actualité scientifique, avec de nouvelles données sur son efficacité mais également ses risques. Alors regardons ensemble l’évolution du nombre d’actes de chirurgies bariatriques en France : on est passé de 15 000 actes en 2006 à 30 000 actes en 2011, soit un doublement. Et cela continue, puisqu’en 2013, on a dénombré 42 000 actes de chirurgie bariatrique dans notre pays. [Ces chiffres] donnent un peu le tournis face à cette chirurgie qui est relativement récente. Est-on sous contrôle aujourd’hui ? Est-ce qu’en France cette intervention est aussi sûre qu’une appendicectomie ou qu’une chirurgie de la vésicule biliaire ?
Pr Jean-Pierre Marmuse (JPM) : Bonjour. Est-on est sous contrôle? La première réponse est « oui ». Dans l’organisation de la santé en France, les interventions de chirurgie bariatrique sont soumises à une entente préalable, c’est-à-dire qu’on ne peut pas opérer un patient, ou tout du moins le patient ne sera pas pris en charge par la sécurité sociale, si on n’a pas préalablement envoyé une demande qui sera validée (ou non) par des médecins experts de la sécurité sociale. Donc normalement, de ce fait, tous les malades opérés en France répondent aux critères normaux de ces interventions, c’est-à-dire en fonction de l’indice de masse corporelle (ICM) et des comorbidités associées.
La deuxième question est : Est-ce aussi sûr qu’une appendicectomie et/ou une cholécystectomie? Ces interventions sont beaucoup plus complexes et théoriquement beaucoup plus à risque qu’une appendicectomie ou une cholécystectomie. Elles sont à peu près équivalentes à une gastrectomie ; on abordera le problème des techniques [plus tard dans cette discussion]. Mais là encore, en France, l’organisation se fait avec des centres de référence. On peut dire aujourd’hui qu’avec des équipes expérimentées dans ces centres de références, la mortalité est de l’ordre de 1 pour 1000, ce qui est à peine supérieur à la mortalité d’une appendicectomie ou d’une cholécystectomie. J’insiste : ce sont quand même des interventions complexes et il faut faire attention à ne pas se faire opérer par des équipes qui ont peu [d’expérience].
BH : Donc il existe des centres de référence dont il faut se rapprocher. Il existe également des recommandations émises par la Haute Autorité de Santé (HAS) qui sont très similaires à celles qu’on retrouve dans le reste du monde. Rappelons-les rapidement : on a une indication opératoire 1) chez les personnes qui ont une obésité de grade III, c’est-à-dire un IMC supérieur à 40 kg/m2 2) ou bien chez celles qui ont une obésité sévère avec un IMC > 35 kg/m2 et également des comorbidités qui peuvent être améliorées par la perte de poids. Comme pour tout acte chirurgical, il existe des contrindications, en particulier en cas de trouble psychiatrique sévère non-contrôlé, de troubles du comportement alimentaire sévères (en particulier avec des vomissements), d’addictions à certaines substances, et puis bien évidemment, lorsque le suivi est impossible. En effet, une personne qui se fait opérer doit être suivie à long terme. Récusez-vous d’emblée les personnes qui disent qu’elles ne pourront pas être suivies ?
JPM : Classiquement, ce sont effectivement des gens qu’il faut récuser parce que toutes ces interventions ont potentiellement des effets secondaires néfastes à long terme. D’un autre côté, c’est difficile de récuser quelqu’un qui a vraiment une obésité massive qui lui rend sa vie cauchemardesque...
BH : Donc c’est vraiment au cas par cas.
JPM : Oui, il faut évaluer au cas par cas.
BH : D’où l’importance d’une équipe médico-chirurgicale qui travaille en collaboration.
JPM : D’où l’importance d’une équipe multidisciplinaire – c’est-à-dire le chirurgien, le psychiatre, l’endocrinologue ou le nutritionniste – qui va peser le pour et le contre et le bénéfice/risque avant de poser une indication opératoire.
BH : Les recommandations mentionnent aussi un âge théorique limite. Y a-t-il un âge au-delà duquel vous n’opérez pas ?
JPM : À mon sens les recommandations sont un peu anciennes, elles n’ont pas été remodelées avec la croissance de l’espérance de vie actuelle. Les anciennes recommandations qui émanent des États-Unis et qui ont été copiées un peu partout ailleurs, mettent un âge limite supérieur à 60 ans. Franchement, aujourd’hui à 60-65 ans on est loin de la mort ou de la fin de vie. Pour l’âge initial, c’est-à-dire en dessous de 18 ans, je pense qu’effectivement il faut faire très attention. Mais au-dessus de 65 ans, je crois que si l’âge physiologique le permet, c’est-à-dire si le patient est en bon état, il y a peu de raisons de le récuser, surtout si sa demande cible à la fois le poids mais aussi le retentissement sur les articulations. En effet, au fur et à mesure que l’âge avance, les articulations vont se détériorer puisqu’elles supportent un poids extrêmement important et que les chirurgiens orthopédistes refusent de faire des prothèses lorsque les gens ont un poids majeur. Donc il faut trouver une solution pour qu’ils soient opérés, qu’ils puissent remarcher ; il faut les faire maigrir. Comme ce type de pathologie arrive vers 60-70 ans, ça me paraît un peu difficile de refuser ces patients si l’indication se justifie. Là encore, il s’agit d’une discussion au cas par cas.
BH : D’accord. Alors revenons rapidement sur les trois types d’interventions qui sont les plus souvent pratiquées en France.
La première intervention, on va dire « historique », c’est l’anneau gastrique. On place un anneau dans la partie haute de l’estomac. On crée ainsi une petite poche gastrique qui se remplit rapidement et donc aboutit à une sensation de blocage, en tout cas à l’impossibilité de manger davantage dès qu’elle est pleine. Il s’agit d’une technique réversible. Deuxième technique opératoire : la sleeve gastrectomie, donc gastrectomie longitudinale. Là, très schématiquement, on coupe à peu près les deux tiers de l’estomac qui est réduit à un tube. Ce qui est important, c’est qu’il ne s’agit pas uniquement d’un effet mécanique puisqu’on enlève des cellules qui fabriquent les hormones de l’appétit comme la ghréline, et c’est peut-être une des raisons qui explique la diminution de l’appétit chez les personnes qui ont été opérées. La troisième intervention, qui est un peu plus complexe parce qu’on crée un petit estomac et également une malabsorption, c’est le bypass.
JPM : [Le bypass] consiste effectivement à créer un petit estomac, une petite poche gastrique. Mais en fait, c’est un peu comme si on retirait l’estomac. Cette intervention a été proposée initialement aux États-Unis par un chirurgien américain qui s’appelait Mason. À une époque où il y avait déjà énormément d’obèses aux États-Unis, il avait remarqué que lorsqu’il faisait des gastrectomies pour ulcères à un patient obèse, celui-ci perdait du poids et avait beaucoup de mal à en reprendre. Mason s’est donc dit, après tout pourquoi ne pas faire l’équivalent d’un montage de gastrectomie, sans retirer l’estomac, pour traiter l’obésité. D’où l’origine du bypass gastrique. C’est en fait une gastrectomie virtuelle. Donc on retire, ou plutôt on exclut du circuit alimentaire les deux tiers de l’estomac, et on relie une toute petite poche gastrique à la partie proximale du grêle. Mais du fait de l’anatomie, on ne peut pas faire cela sans exclure du circuit alimentaire, non seulement l’estomac, mais le duodénum et environ 40 à 50 cm de grêle. Donc les aliments ne vont pas passer dans cette partie du tube digestif où il y a une absorption préférentielle de certaines vitamines. C’est pourquoi après ce type d’intervention, les patients doivent prendre des suppléments en vitamines et en oligo-éléments (comme le fer, la vitamine B12…), à vie.
BH : Il y a donc des risques de carence.
JPM : Il y a des risques de carence si [les patients] ne prennent pas ces suppléments.
BH : On n’a pas ce risque particulier avec les autres interventions.
JPM : En théorie non, on n’a pas du tout [ce type de risque] avec les deux autres interventions.
BH : On vient de voir les trois interventions les plus couramment mentionnées – c’est d’ailleurs intéressant de voir qu’au départ c’est un effet secondaire d’un traitement de l’ulcère qui a abouti à la création de ce traitement. Y a-t-il aujourd’hui d’autres types d’interventions ?
JPM : Bien évidemment, compte tenu de l’augmentation de la prévalence de l’obésité dans tous les pays et des demandes de cette chirurgie, il existe un tas d’interventions qui sont proposées, qui sont actuellement décrites dans la littérature, mais aucune d’entre elles n’est actuellement validée au niveau international. Les seules interventions qui sont validées sont les trois dont nous avons parlées, ainsi qu’une autre intervention qui s’appelle le bypass bilio-pancréatique ou le duodenal switch, mais qui entraîne un risque de carence nutritionnelle beaucoup plus important que le bypass gastrique.
BH : Alors revenons sur ces trois interventions validées et couramment employées. Si on regarde l’évolution de ces actes, on se rend compte qu’il y a une nette réduction du nombre d’anneaux gastriques au profit des bypass et sleeve gastrectomies. On peut s’en étonner, l’anneau étant une technique qui est rassurante puisque réversible. Pourquoi a-t-on pratiquement « abandonné » cette intervention en France ?
JPM : Ce n’est pas seulement en France. C’est actuellement le cas dans à peu près tous les pays; il y a une nette diminution de la pose d’anneaux gastriques. Alors pourquoi cette régression ? Tout d’abord, pourquoi son explosion ? Initialement, c’était une intervention qui marchait très bien parce qu’elle était soi-disant réversible – et c’est vrai qu’elle l’est, mais il faut quand même ré-opérer pour aller retirer l’anneau. C’est également une intervention qui présente des risques minimes puisqu’on ne fait pas de suture gastrique, on ne va pas retirer un morceau d’estomac, donc c’est un geste vraiment anodin. Deuxièmement, c’est l’intervention qui entraîne le moins de complications péri-opératoires.
En revanche, au fil du temps, on s’est rendu compte que cette intervention entraînait énormément de complications à long terme, notamment des dilatations de l’estomac et des migrations de l’anneau à l’intérieur de l’estomac. À peu près un tiers des patients au minimum au-delà de deux à trois ans voyaient leur anneau retiré pour ce type de complications. Enfin, et surtout, toutes les études à long terme montrent qu’il y a à peu près 90% d’échec si l’on additionne les anneaux qui ont été retirés (donc par définition un échec de l’intervention) et les interventions qui ne marchent pas c’est-à-dire que les gens reprennent progressivement du poids en modifiant leur comportement alimentaire, en grignotant ou en buvant des sodas puisqu’ils ne peuvent plus supporter toutes les difficultés alimentaires liées à cette chirurgie. Il est vrai que cette technique entraîne énormément de vomissements. Dès qu’on ne mastique pas, qu’on ne fait pas attention, qu’on avale trop rapidement : on va vomir. On a à la fois un confort de vie difficile et, surtout, à long terme, un taux d’échec important.
BH : Alors j’ai été un peu provocateur. On s’est rendu compte de cette inefficacité de l’anneau 10 ans après son explosion.
JPM : Oui, à peu près.
BH : Est-ce que vous n’avez pas peur que ce soit le même scénario avec la sleeve et le bypass, que dans quelques années on nous dise, finalement, ces techniques ont un mauvais rapport bénéfice/risque ?
JPM : De toute façon, toutes les interventions de chirurgie bariatrique, quelles qu’elles soient, ce ne sont pas des [solutions] miracle. C’est-à-dire que sans un effort du patient, à la fois pour structurer et modifier son comportement alimentaire, éventuellement modifier son mode de vie en faisant du sport, en se dépensant physiquement, ces interventions échoueront à long terme. Aujourd’hui, après un bypass ou une sleeve, on peut estimer qu’il y a à peu près 30% d’échec à 10 ans.
BH : Donc on a [déjà] 10 ans de recul.
JPM : Oui on a 10 ans de recul sur les bypass, avec 30-35% d’échec. On n’a pas encore les 10 ans de recul sur la sleeve gastrectomie, tout du moins avec des cohortes de patients suffisantes, mais il est fort à parier qu’on aura là encore 30-40% d’échec.
Mais je voudrais revenir sur la différence entre l’efficacité de l’anneau et celle du bypass et de la sleeve gastrectomie. L’anneau est un procédé purement mécanique, c’est-à-dire qu’il y a un étranglement de l’estomac, et donc du circuit alimentaire. On provoque un blocage des aliments, d’où l’inconfort.
BH : Les patients disent même, non pas qu’ils n’ont pas faim, mais qu’ils ne peuvent pas manger !
JPM : Voilà. C’est la grosse différence. Les malades ont faim, ils ont envie de manger, mais ils ne peuvent pas.
BH : Ça bloque.
JPM : Ça bloque. Alors que dans les deux autres interventions, ils n’ont pas faim. Comme vous l’avez dit tout à l’heure, dans la sleeve gastrectomie et le bypass gastrique, il y a l’exérèse d’une partie de l’estomac qui va sécréter une hormone qui donne faim (la ghréline). Donc première chose, c’est que les patients n’ont pas faim. La deuxième chose, c’est qu’ils sont rassasiés. Quand je dis rassasiés, je veux dire qu’ils ont le sentiment d’avoir fait un gros repas. Alors qu’avec un anneau gastrique, ils n’ont pas ce sentiment.
BH : Ils sont frustrés en quelque sorte.
JPM : Ils ont encore envie de manger, mais ils savent qu’ils ne peuvent pas parce que sinon ils vont vomir. C’est quand même une énorme différence qui explique probablement ce taux d’échec à long terme.
BH : Alors revenons sur les deux techniques phares: la sleeve gastrectomie et le bypass. Y a-t-il un consensus pour le choix du traitement ? Parce qu’on a l’impression qu’il y a des équipes qui ne font que des sleeve et maudissent ceux qui font des bypass. J’exagère un peu mais c’est parfois cela. Et puis inversement, il y a des équipes qui sont contre la sleeve et qui vont directement au bypass. Quelle est votre attitude pour le choix de la technique chirurgicale ?
JPM : Avant d’exposer mon attitude personnelle, je voudrais quand même rappeler les résultats schématiques qu’on a actuellement avec les sleeve. Sur le plan de la perte de poids, la sleeve gastrectomie et le bypass ont des résultats à peu près similaires pour les malades qui ont un IMC inférieur à 50. Le bypass a lui des résultats très nettement supérieurs en perte de poids pour des malades qui ont un IMC supérieur à 50. Donc quand on voit un patient, on pourrait raisonner en se disant : « Bon, il a un énorme surpoids, donc on va lui faire un bypass. S’il a un surpoids qui n’est pas si majeur, on va préférer lui faire une sleeve gastrectomie ».
Il y a une autre façon de raisonner et qui actuellement est la mienne – mais peut-être que je changerai si je vois que je me trompe – qui est de se dire que l’obésité est une maladie chronique. On sait qu’on aura 30-40% d’échec à 10 ans. Qu’est-ce qu’on va faire dans 10 ans lorsque les patients opérés vont revenir parce qu’ils auront repris du poids ? Qu’est-ce qu’on va leur dire ? « Vous êtes déjà opéré, tant pis pour vous, fallait pas reprendre du poids ! » On peut poser le problème d’une autre façon, faire une intervention de type sleeve gastrectomie et donner sa chance au patient. On sait qu’il aura un échec dans à peu près un tiers des cas, que cet échec n’est probablement pas lié à l’intervention mais au patient qui au bout d’un certain temps a oublié les conseils qu’on lui avait donnés, a oublié de revenir voir le nutritionniste, a oublié de se faire suivre correctement, et qui est donc reparti dans des troubles du comportement alimentaire. On peut alors lui donner une deuxième [opportunité] en lui disant « bon, voilà, on va vous redonner une chance; on peut vous faire une transformation d’une sleeve en bypass gastrique ».
BH : On met en quelque sorte le patient en rémission, et on sait qu’on aura un traitement de deuxième ligne.
JPM : Et on se garde une carte en cas d’échec. Alors que si on fait un bypass de première intention…
BH : … on n’a rien derrière ou presque.
JPM : Disons que ce qu’on a derrière, ce sont des interventions avec des effets secondaires vraiment potentiellement délétères…
BH : Donc on travaille comme avec l’ensemble des maladies chroniques, en se disant, on va [d’abord] se mettre en rémission…
JPM : Oui, c’est un peu ma façon de voir les choses aujourd’hui.
BH : On a parlé des échecs. Vous avez tout mis sur le compte du patient. Pourquoi est-on en échec alors qu’on a coupé véritablement l’estomac, qu’on a enlevé les cellules qui donnent de l’appétit ? Comment peut-on l’expliquer ? Ne serait-ce pas la faute du chirurgien qui a mal opéré ?
JPM : On ne peut pas dire que ça n’est jamais la faute du chirurgien. Il peut toujours y avoir une intervention qui n’a pas été très bien réalisée, mais malgré tout, l’expérience montre que dans la majorité des cas, ces reprises de poids sont liées au comportement alimentaire. Cela s’explique assez facilement, parce qu’en réalité, il y a deux choses : il y a la faim et l’envie de manger. C’est pas du tout la même chose. La faim, c’est hormonal, on a besoin de s’alimenter, on a besoin d’énergie pour pouvoir bouger pour que le corps fonctionne. Et puis il y a l’envie de manger. Elle est en général émotionnelle. Ce sont des gens qui vont grignoter quand ils sont joyeux ou tristes, qui vont compenser tous les éléments ou événements de la vie qui vont leur tomber dessus par un grignotage. En fait, c’est une addiction. Et d’une certaine façon, la chirurgie n’empêche pas cette addiction. D’où l’importance du psychiatre pour aider ces gens à [s’en] sortir.
BH : Il est vrai qu’on se rend bien compte que chez les patients qu’on a la chance de suivre en nutrition avant et après l’opération, la sensation d’avoir envie de manger et de faim réapparaissent…
JPM : … Envie de manger, oui, mais la faim ?
BH : À un certain moment, on a le sentiment que…
JPM : … on a le sentiment, oui, mais est-ce que c’est [vraiment de la faim] ?
BH : Parfois les compulsions réapparaissent quand il y en a eu auparavant ; d’où encore une fois l’importance de ce suivi.
Alors pour terminer, je voudrais parler des personnes qui nous consultent, vous et nous aussi directement les nutritionnistes, et qui ont un IMC en dessous de 35 et qui veulent se faire opérer. Vous disiez il y a quelques minutes que les recommandations de la HAS sont un peu vieilles. Avec les données dont on dispose aujourd’hui pour des personnes avec un IMC < 35, et qui ont l’air assez prometteuses, pensez-vous qu’il faille réduire ce seuil de 35 à 30 et donc opérer les personnes dès qu’elles sont obèses ?
JPM : Là encore ma réponse va être un peu plus tempérée. Je ne crois pas qu’il faille actuellement descendre ce seuil. De toute façon il faudra en mettre un, donc où le mettre ? On pourrait le mettre à 30 parce que la définition de l’obésité est un IMC à 30, mais malgré tout, en dessous de 35, les risques liés à l’obésité (et je ne parle pas du retentissement psychologique ou du retentissement sur la vie courante, mais des risques liés à la santé) sont quand même minimes et on peut se poser la question du rapport bénéfice/risque.
BH : Il y a la question du diabète.
JPM : Alors je reviendrai sur le rapport bénéfice/risque, mais effectivement, il y a le problème du diabète de type 2 (DT2). On sait que le bypass et la sleeve entraînent des rémissions durables chez les gens qui ont un DT2, même insulino-requérants. Je pense qu’il faudrait probablement élargir les indications, en dessous de 35 (voir entre 30 et 35), pour les patients qui ont un DT2 difficilement contrôlable.
BH : D’ailleurs, cela me fait penser aux recommandations de l’IDF, la Fédération Internationale du Diabète, qui mentionne comme alternative thérapeutique la chirurgie bariatrique chez les patients diabétiques non contrôlés qui ont une obésité avec un IMC entre 30 et 35. Mais là, c’est un autre état d’esprit. On ne traite pas l’obésité, on traite le diabète.
JPM : L’indication dans ce cas est la chirurgie métabolique.
BH : Voilà. C’est la chirurgie métabolique.
Alors Professeur Marmuse, c’est la fin de cette émission. Si on doit donner un message, je pense que c’est celui d’aller vers les équipes médicochirurgicales comprenant des médecins, des chirurgiens etc. et pas simplement aller se faire opérer comme si on traitait une pathologie aiguë. L’obésité reste une pathologie chronique. Si on se fait opérer, on vivra avec un estomac et un intestin transformés toute sa vie. Il faut donc absolument que le suivi soit coordonné.
JPM : Il faut un suivi à long terme. C’est vraiment capital pour le succès de l’intervention et pour le maintien du succès de l’intervention.
BH : Merci Professeur Marmuse d’avoir accepté cette invitation et cette discussion.
JPM : C’est moi qui vous remercie.
BH : Merci à vous de nous avoir suivi et à très bientôt sur Medscape.
Déclarations de liens d’intérêt :
Le Dr Boris Hansel a déclaré les liens financiers suivants :
Aucun.
Le Pr Jean-Pierre Marmuse a déclaré les liens financiers suivants :
Aucun.