Quiz : Les anomalies des ongles

Le rôle premier de l'ongle est la protection. Les anomalies, quoique souvent causées par des dermatoses et des infections, peuvent aussi être le signe d'affections médicales plus générales. Un examen attentif peut aider le clinicien à détecter un grand nombre d'indicateurs pathologiques généraux et spécifiques. Images : Wikimedia Commons.

Ce patient présente des ongles et doigts « en baguettes de tambour », signe qui peut être associé à :

A. Une glomérulonéphrite
B. Une lunule triangulaire
C. Une hypoplasie de la rotule
D. Un syndrome de Hamman-Rich
E. Une dysplasie anhidrotique de l'épiderme

Réponse : D. Un syndrome de Hamman-Rich.

L’hippocratisme digital a été associé à diverses maladies pulmonaires et cardiovasculaires sous-jacentes, ainsi que des pathologies néoplasiques, infectieuses, hépatobiliaires, médiastinales, endocrines et gastro-intestinales. Il apparaît lorsque l'angle réalisé par la racine de l'ongle proximal et la tablette unguéale est mesuré à plus de 180°, appelé angle de Lovibond (montré ici). Le syndrome de Hamman-Rich, ou pneumonie interstitielle aiguë, est une forme de pneumopathie interstitielle idiopathique caractérisée par une inflammation de l'interstitium pulmonaire.(1) L'ongle montré ici sur cette image est observable dans les maladies pulmonaires interstitielles de stade avancé, et des signes d'insuffisance cardiaque droite peuvent apparaître. (2)

Chez les individus affectés, les maladies des ongles peuvent être à l'origine de dommages significatifs sur le plan social, psychologique et physique. Ces troubles peuvent être restreints à l'ongle lui-même ou bien faire partie d'une maladie systémique plus étendue qui se manifeste au départ, ou bien uniquement, au niveau unguéal. L'image montrée ici représente une candidose chronique cutanéo-muqueuse, maladie caractérisée par des infections persistantes ou récurrentes de la partie superficielle de la peau, des membranes muqueuses, et des ongles. Images : fournie par le Dr Antonella Tosti.

Le meilleur traitement pour ce patient est :

A. La terbinafine
B. La griséofulvine
C. L'étanercept
D. La prednisone
E. L'itraconazole

Réponse : E. L'itraconazole

Les capsules d'itraconazole sont utilisées pour traiter les infections fongiques des ongles des mains et des orteils (la suspension orale est réservée aux candidoses orales).(3) Ce médicament possède une propriété pénétrante dans la matrice et le lit de l'ongle, (4) à la différence des autres agents topiques antifongiques qui ne possèdent qu'une pénétration limitée.(5) L'itraconazole doit être utilisé avec précaution chez les patients qui présentent des anomalies de la fonction cardiaque ventriculaire (par exemple insuffisance cardiaque congestive (ICC), antécédent d'ICC qui pourrait entraîner une nouvelle ICC). De plus, l'itraconazole présente de nombreuses interactions médicamenteuses avec d'autres substances qui empruntent la voie du cytochrome P450 3A4, entraînant une augmentation des concentrations de ces médicaments.(3) Consulter les précautions d'emploi dans la notice d'information du produit. Images : fournies par le centre médical militaire « Walter Reed »

L'examen des ongles devrait inclure la souplesse et la flexibilité du bord libre de l'ongle, la couleur et la forme, la quantité de tissu paronychial, et la vitesse de croissance. Cette croissance ralentit en vieillissant, un renouvellement entier de l'ongle s'effectuant en 3 mois chez l'enfant, alors qu'il ne s'effectue qu'en approximativement 6 mois à l'âge de 70 ans. Les ongles de la main dominante poussent habituellement plus vite que ceux de l'autre main. La vitesse de croissance peut aussi être ralentie par l'immobilité. Les ongles sont habituellement plus épais chez les personnes âgées. Images : Wikimedia Commons

Quelle partie de l'ongle est pointée par la flèche ?

A. La lunule
B. L'éponychium
C. La cuticule
D. Le bord de l'ongle
E. La racine de l'ongle proximal

Réponse : A. La lunule.

La lunule est la plus visible sur le pouce. L'éponychium peut recouvrir partiellement ou complètement la lunule. L'absence de lunule sur le pouce doit faire rechercher rapidement une anémie ou bien une malnutrition. Cette absence peut aussi être un signe normal. L'absence de lunule sur les autres doigts (montrée ici) sans le pouce est non spécifique.

Laquelle des affirmations suivantes concernant les anomalies de la lunule est vraie ?

A. L'absence de lunule peut inciter à demander une numération formule sanguine (NFS).
B. Une lunule pyramidale est observée dans les cas de manucure excessive ou de traumatisme.
C. Une lunule de couleur bleu pâle suggère un lupus érythémateux disséminé (LED).
D. Une décoloration rouge de la lunule n'a pas de signification particulière.
E. La lunule est une partie du lit de l'ongle.

Réponse : A. L'absence de lunule peut inciter à demander une numération formule sanguine (NFS).

Les anomalies de la lunule sont courantes et peuvent conduire les cliniciens quelque peu découragés dans de multiples pistes diagnostiques. Tandis qu'une lunule de couleur bleu pâle suggère un diabète sucré, une décoloration rouge peut témoigner d'une maladie cardiovasculaire, d'une maladie vasculaire du collagène, d'une tumeur maligne hématologique, ou bien encore d'autres diagnostics sérieux.

Ce patient présente :

A. Une sténose carotidienne
B. Le syndrome des ongles jaunes
C. Une dermatite de contact au dissolvant
D. Une maladie cardiaque
E. Un lychen plan

Réponse : B. Le syndrome des ongles jaunes.

Les ongles jaunes peuvent être révélateurs d'un diabète sucré, d'une amylose, d'une lésion du nerf médian ou ulnaire, d'une lésion thermique, d'une jaunisse. Le diagnostic de syndrome de l'ongle jaune doit être envisagé lorsque le patient présente un lymphoedème et une bronchectasie.

Laquelle de ces affirmations concernant la forme de l'ongle montrée ici est exacte ?

A. Elle n'est pas fréquente au cours de l'enfance.
B. Elle peut être associée à une anémie ferriprive.
C. Elle peut être associée à un ongle incarné.
D. Elle est associée au psoriasis.
E. Elle est due à une tumeur de l'ongle avec psoriasis.

Réponse : B. Elle peut être associée à une anémie ferriprive.

La koilonychie se caractérise par des ongles concaves, en forme de cuillère. Les causes de koilonychie sont la carence martiale, le diabète sucré, les carences protéiniques (spécialement celles en acides aminés contenant des soufres), l'exposition aux solvants à base de pétrole, le lupus érythémateux disséminé (LED) et la maladie de Raynaud.

Laquelle des affirmations concernant les ongles montrés ici, de type « moitié-moitié » ou bien encore « ongles de Lindsay » est vraie ?

A. Ces signes peuvent orienter vers une maladie rénale ou bien hépatique.
B. La maladie rénale est associée à des lits d'ongles brunâtres.
C. La portion blanche est à relier à une hypoperfusion.
D. Ce sont des lignes du Beau.

Réponse : A. Ces signes peuvent orienter vers une maladie rénale ou bien hépatique.

Les « ongles de Lindsay » ou bien « ongles moitié-moitié » font référence à un trouble dans lequel la portion proximale de l'ongle est blanche tandis que la portion distale est sombre. La portion blanche est à rattacher à une œdème ou une anémie. Ces ongles signifient une maladie rénale ou hépatique. La présence d'une bande marron à la jonction de l'érythème et du bord libre de l'ongle suggère le caractère rénal de la pathologie. Images : Dermnet.

Les lignes brunes longitudinales (flèches) se forment en raison d'une augmentation de la production de mélanine par les mélanocytes de la matrice de l'ongle et sont associées à la maladie d'Addison, au naevus de la base de l'ongle, au cancer du sein, au mélanome (vérifier la coloration péri unguéale) et au traumatisme.

Des doses intermittentes de traitement immunosuppresseur ou de chimiothérapie peuvent également entraîner l'apparition des lignes du Beau (flèche bleue). Des carences sévères en zinc peuvent aussi en être la cause. En notant sa localisation sur l'ongle, nous pouvons estimer la date approximative de la maladie rattachée à ce symptôme. De plus, la profondeur de la ligne donne une indication sur la sévérité de la maladie.

La découverte de seulement un ou deux ongles « moitié-moitié » chez un patient devrait orienter le clinicien vers lequel de ces diagnostics ?

A. Une infection fongique de l'ongle de type onychomycose sous-unguéale blanche proximale
B. Un traumatisme du lit de l'ongle
C. Une insuffisance rénale
D. Une anémie
E. Un syndrome ongle-rotule

Réponse : A. Une infection fongique de l'ongle de type onychomycose sous-unguéale blanche proximale

La zone atteinte va progressivement migrer en position distale avec la croissance de l'ongle. Si elle est causée par une moisissure, il existe une inflammation péri-unguéale typique. De façon contradictoire, l'onycholyse (montrée ici) est une séparation distale de la tablette unguéale du lit de l'ongle sous-jacent, et est associée à une thyrotoxicose, un psoriasis, un traumatisme, une dermatite de contact, l'utilisation de tétracycline, un eczéma, une exposition à un toxique (solvants), une boursouflure causée par une maladie auto-immune et une porphyrie cutanée tardive (onycholyse et boursouflure de la peau provenant d'une exposition solaire). Image : Wikimedia Commons.

L'ongle montré ici décrit une pathologie appelée onychorrhexis. Image : fournie par le Dr Kenneth Greer

Laquelle des informations suivantes est vraie ?

A. Il peut simplement être le signe d'un âge avancé.
B. Il peut apparaître lors de la taille l'ongle.
C. Il est amélioré par la vitaminothérapie.
D. Il est plus fréquent au niveau des ongles des orteils qu'au niveau de ceux des mains.
E. Il n'est pas observé dans le syndrome de l'ongle friable.

Réponse : A. Il peut simplement être le signe d'un âge avancé.

L'onychorrhexis, ou la présence de stries longitudinales ou crêtes, peut simplement être le signe d'un âge avancé mais il peut aussi apparaître dans un contexte de polyarthrite rhumatoïde, de maladie vasculaire périphérique, de lychen plan et de maladie de Darier (stries blanches et rouges). Des stries circulaires centrales peuvent être dues à des kystes myxoïdes.

Laquelle des propositions suivantes concernant le signe observé sur cet ongle est vraie ? Image : Wikimedia Commons

A. Il est causé par une hémorragie du circuit capillaire proximal.
B. Il n'est pas associé à un LED.
C. Il peut être associé à une insuffisance hépatique.
D. Le clinicien doit rechercher des signes et symptômes complémentaires d'endocardite bactérienne subaiguë.
E. Il est dû au contact avec des échardes de bois.

Réponse : D. Le clinicien doit rechercher des signes et symptômes complémentaires d'endocardite bactérienne subaiguë.

Les éclats hémorragiques sont causés par une hémorragie du circuit capillaire distal et peuvent être associés à une endocardite bactérienne subaiguë, un LED, une trichinose, un pityriasis rubra pilaire, un psoriasis et une insuffisance rénale.

Toute maladie aiguë peut produire des lignes blanches transverses ou lignes de Mee. De plus, elles pourraient être causées par une intoxication aux métaux lourds (classiquement l'arsenic) ou bien par une chimiothérapie. La date de l'événement peut être déterminée par la localisation des lignes sur l'ongle.

Laquelle des propositions suivantes concernant l'anomalie de l'ongle sur cette image est fausse ? Image : fournie par le Dr Hon Pak.

A. Elle pourrait être reliée à un LED.
B. Elle est causée par une inflammation de la matrice de l'ongle.
C. Elle peut être observée dans le lychen plan.
D. Elle apparaît couramment dans des lésions eczémateuses.
E. Elle provient de la matrice distale.

Réponse : A. Elle pourrait être reliée à un LED.

Les petites dépressions punctiformes de l'ongle ou « puits » (flèche rouge) sont causées par une inflammation de la matrice de l'ongle. Cette inflammation est le plus fréquemment à relier au psoriasis (aspect aléatoire en puits) mais peut être aussi observée dans l'alopécie areata (réseau de rides géométriques), l'eczéma et le lychen plan. Les puits unguéaux peuvent aussi apparaître sans aucune pathologie associée. Image : fournie par le Dr Kenneth Greer

La couleur de l'ongle est une méthode potentiellement utile pour identifier des troubles systémiques. Les ongles blancs peuvent être causés par une anémie, une insuffisance rénale, une cirrhose, un diabète sucré, une chimiothérapie ou un œdème. Les ongles roses ou rouges peuvent provenir d'une polyglobulie, d'un LED, d'un empoisonnement au monoxyde de carbone ou bien d'une malnutrition. Les ongles brun-gris peuvent être causés par une maladie cardiovasculaire, un diabète sucré, une carence en vitamine B12, un cancer du sein, un mélanome, un lychen plan, ou une syphilis. Les ongles verts ou noirs peuvent être le signe d'un traumatisme, d'une infection chronique à Pseudomonas, ou bien d'une préparation à base d'un topique à base de chlorophylle.

D'une possible tumeur maligne au statut nutritionnel, de nombreuses informations intéressant la santé globale du patient peuvent être obtenues à partir de l'examen des ongles, comme listé sur cette diapositive. Pour de meilleurs résultats, les cliniciens devraient vérifier les ongles lors de chaque examen physique, et être sûrs de pouvoir le faire sous une lumière adéquate.

Ce diaporama a été originalement publié sur Medscape.com le 23 mai 2013.

Auteur :

Mark P. Brady, PA-C
Assistant médical
Service d'urgence, Hôpital Cambridge
Cambridge Health Alliance, Cambridge, MA, É.-U.
Liens d'intérêts financiers : aucun

Direction et relecture éditoriales :

Dr Lars Grimm
Service de médecine interne
Centre médical universitaire Duke, Durham, NC, É.-U.
Liens d'intérêts financiers : aucun

Dr Mark E. Williams
Professeur de gériatrie
Université de Virginie, Charlottesville, Virginie, É.-U.
Liens d'intérêts financiers : Co-fondateur et responsable scientifique de BioMotion Analytics, LLC ; Détient des actions, des options d'achat d'actions ou des obligations pour Analytics BIOMOTION, LLC.

Dr Aimee M. Barton
Professeur adjoint, service de pédiatrie, division néonatologie
Centre médical universitaire de Georgetown, Washington DC, É.-U.
Liens d'intérêts financiers : aucun

Dr Robert A. Schwartz
Professeur et chef, Dermatologie
Professeur de pathologie, pédiatrie, médecine et médecine préventive et communautaire  
UMDNJ-New Jersey Medical School, Newark, NJ, É.-U.
Liens d'intérêts financiers : aucun

Dr Richard K. Scher
Professeur adjoint de dermatologie
Université de Caroline du Nord
Professeur émérite en dermatologie
Université Columbia, New York, NY, É.-U.
Liens d'intérêts financiers : aucun

Traduction :

Traduit par Aurore Blésius, docteur en oncologie médicale.