Enquête : Nouveaux Anticoagulants

Enquête Medscape France



Après 60 ans d'anticoagulation orale exclusive par les anti-vitamines K (AVK), de nouveaux anticoagulants oraux (NACO) ont fait leur apparition sur le marché français en 2008. D'abord réservés à la prévention des accidents veineux en chirurgie, les NACO ont élargi leurs indications à la prévention des complications thromboembolique de la fibrillation auriculaire (FA) non valvulaire.



Ces anticoagulants qui dispensent d'une surveillance biologique mensuelle, ont reçu un accueil mitigé en France. A la différence de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) qui les recommande en première intention dans la FA depuis août 2012, la France maintient les AVK en première intention dans cette indication et considère les NACO comme une solution alternative.



' Et vous, comment jugez-vous ces médicaments à la lumière des avis divergents de la Commission de la Transparence et des experts de l'ESC ?

Profils des répondants



Deux tiers des participants à l'enquête sont des hommes et 66% ont 50 ans et plus. Une population plus masculine et plus âgée que la moyenne nationale des médecins français.



En effet, en 2013 et selon l'atlas de la démographie médicale du CNOM, la moyenne d'âge des médecins est de 51,3 ans et on compte 41,9% de femmes.



Les 6 spécialités potentiellement les plus concernées par la prise en charge de patients sous NACO sont les plus représentées dans ce sondage : généraliste, urgentiste, anesthésiste/réanimateur, cardiologue, gériatre.

Exercice professionnel



Le type d'exercice et les lieux de pratique sont assez représentatifs des tendances. Une large majorité d'internautes exerce en ville et très peu participent à des essais cliniques ou à un réseau de soins.

Attitude à l'égard des patients en FA



Pratiquement tous les médecins sont amenés à voir en consultation des patients en FA.



Entre 800 000 et 1 million de personnes sont concernées par la FA en France et le vieillissement attendu de la population pourrait faire passer ce chiffre à 2 millions en 2050.



Principale cause d'accident vasculaire cérébral (AVC), la FA serait à l'origine de 15% des AVC et du tiers des AVC survenant chez les plus de 60 ans.



Faire comprendre la nécessité du traitement anticoagulant au patient est le garant de l'observance. Cela est d'autant plus important que beaucoup de FA sont asymptomatiques.



Une anticoagulation est indiquée pour les patients à risque élevé d'AVC dont l'évaluation se fait au moyen du score CHA2DS2-VASC. Un score > 2 détermine la mise sous anticoagulant. Le fait d'avoir 75 ans ou plus fait accéder d'emblée à un tel score en cas de FA.

Patients sous AVK



Suivre un patient sous AVK est une situation extrêmement fréquente.



Le nombre de patients sous anticoagulants s'est considérablement accru en France en 10 ans avec un quasi doublement des ventes de boites d'AVK. Le dernier rapport de l'ANSM sur ces médicaments évaluait à 1,1 million le nombre de personnes ayant pris un AVK en 2011. Une consommation qui augmente avec l'âge : 13,3% des plus de 65 ans ont été exposés au moins une fois à un anticoagulant en 2011.



Sous AVK, le dosage mensuel de l'INR, assorti d'une adaptation posologique si besoin, est impératif afin de garantir à la fois l'efficacité et la sécurité du traitement.



L'ajustement des doses en fonction de la valeur de l'INR relève de la responsabilité du médecin.

Accidents sous AVK



81,4 % des médecins répondants ont été confrontés au moins 1 fois à une complication hémorragique des AVK.



Les AVK sont la première cause d'accidents iatrogènes. Environ 17 000 hospitalisations et de 4 000 à 5 000 décès leur seraient attribuables en France chaque année.



Le surdosage est la première cause d'accident hémorragique.



Du fait des difficultés d'observance et de variations pharmacologiques (interactions médicamenteuses, aliments), on estime que le temps moyen passé à l'INR cible (entre 2 et 3 pour la FA non valvulaire) est de l'ordre de 50%.

Surveillance de l'INR



Les patients se plaignent...



72,5% des médecins répondent que leurs patients se plaignent « quelquefois » ou « souvent » de la nécessité du suivi de l'INR.



Mais les médecins sont rassurés...



94,6% des médecins pensent que ce dosage régulier impacte favorablement le suivi des patients.

Vos attentes sur les nouveaux anticoagulants



86% des médecins répondent être en attente de nouveaux anticoagulants et 93% estiment que les NACO allègent le suivi des patients.



Les 14% qui ont répondu « Non » à la question expliquent leur choix par :



- Absence d'antidote pour les NACO qui majore la crainte d'effets indésirables, notamment hémorragiques,

- Les AVK sont un traitement efficace, aux effets secondaires et interactions bien connus,

- Principe de précaution pour des médicaments nouveaux que l'on ne connait pas suffisamment,

- Gestion difficile pour les urgentistes, chirurgiens, réanimateurs en l'absence d'antidote,

- Absence de suivi biologique ne permet pas de contrôler l'observance,

- Coût annuel exorbitant comparativement aux AVK.



On note une dissociation entre la satisfaction en termes d'allègement du suivi et les attentes en terme de sécurité.



56% des internautes pensent que les NACO n'apportent pas de bénéfice en termes de sécurité.

Sources d'Information patients



Malgré plusieurs années d'annonces médiatiques concernant l'arrivée de nouveaux anticoagulants en remplacement des AVK, seulement un quart des médecins ont été questionnés par des patients sur ce sujet.



Les raisons invoquées par les médecins qui n'ont pas pris l'initiative de parler des NACO à leurs patients sont :



« Manque d'information »,

« Manque de recul »,

« Trop de risque hémorragique en l'absence d'antidote »,

« Attente des résultats en fonction de l'âge »,

« Selon la Revue Prescrire : en l'état actuel, la balance bénéfice-risque n'est pas supérieure »,

« Presque tous mes patients sont porteurs de prothèses valvulaires, donc contre-indiqués »,

« Pas de notices, ni d'explications précises »,

« Je vois beaucoup de personnes âgées, avec fonction rénale perturbée et polymédicamentées »,

« J'en parle dans 10 ans, promis ».

Information formation médecin



Les médecins se divisent presque à part égale entre ceux qui s'estiment assez informés sur les NACO et les autres.



Les 3 principales sources d'information sont les publications scientifiques (62%), les médias professionnels (47%) et la visite médicale (35%).



Seulement 20 % des médecins ont utilisé les agences gouvernementales (HAS, ANSM) comme source d'information.

Information/formation médecin



Les médecins connaissent les dosages et modalités d'administration (64%) des produits présents sur le marché pour la FA mais 33% déclarent ne rien savoir des modalités de passage des AVK aux NACO et 40% déclarent les connaître « un peu ».



L'existence d'un plan de gestion des risques post-AMM pour les NACO n'est connue que par 41% des médecins. Les NACO, au même titre que tous les nouveaux médicaments arrivant sur le marché, font l'objet d'une surveillance renforcée de la part de l'ANSM.

Information/formation médecin



La gestion des NACO chez les sujets insuffisants rénaux et/ou âgés est connue par 70 % des médecins.



Les médecins sont en revanche peu nombreux à savoir répondre aux deux questions sur l'observance. Cela n'a rien d'étonnant puisqu'à ce jour les dosages permettant de vérifier l'observance (la mesure du temps de thrombine pour le dabigatran et l'activité anti-Xa pour les anti-Xa) n'ont rien d'officiels.



La question portant sur l'oubli (par 12h ou par 24h) fait référence aux 2 modes d'administration des 2 NACO disposant d'une AMM et d'un remboursement dans la FA, à ce jour en France.

Interactions médicamenteuses



Les médecins ne connaissent pas ou mal les interactions médicamenteuses avec les NACO et la conduite à tenir.



Afin de répondre à toutes les questions qui peuvent se poser avec les NACO, l'European Heart Rythm Association (EHRA) et l'European Society of Cardiology (ESC) ont publié un guide pratique sur l'utilisation des NACO pour la prévention des AVC dans la FA. NOAC for AF Practical Guide



Ce document décline : les principes de l'instauration et du suivi d'un traitement, comment mesurer l'effet anticoagulant des NACO, les interactions médicamenteuses et la pharmacocinétique des NACO, le switch entre anticoagulants, comment assurer la compliance, les erreurs de dose, les insuffisants rénaux, que faire en cas de surdosage...

Patients sous NACO



65% des médecins répondants ont déjà des patients sous NACO. Un chiffre en apparence élevé si l'on se réfère au 55 000 patients sous NACO en 2011 (rapport ANSM sur les anticoagulants 2012).



Dans une majorité de cas, la prescription a été initiée par un cardiologue (59%) ou par un service hospitalier (41%).

Information sur les risques



Si une majorité de médecins informent leurs patients sous NACO du risque hémorragique en cas de traumatisme (mode de vie) et de la conduite à tenir en cas de saignement, un tiers d'entre eux n'en ont pas parlé.



On peut supposer que dans ce cas, les médecins ont fait confiance au prescripteur pour ce travail d'information.



Attention, un tiers des patients sont aussi sous aspirine, ce qui les place à haut risque de saignement.

Information sur les risques



Tout patient placé sous NACO doit disposer d'un carnet de suivi indiquant les coordonnées des médecins référents, le nom du produit, les doses journalières, les médicaments associés, les incidents et tous autres renseignements utiles.



Vu la disparité des réponses des médecins, un effort d'information semble s'imposer.



On peut déplorer le peu de transmission d'information du prescripteur (cardiologue principalement) au médecin qui assure le suivi du patient.

Effets indésirables sous NACO



Plus des deux tiers (77,5%) des médecins déclarent avoir rencontré des effets indésirables sous NACO.



Les complications listées par les internautes sont :



Hémorragies : gingivorragie, rectorragies, épistaxis, hématurie, hémorragie digestive, hématome sous-dural aigu.



Troubles digestifs : reflux, cholécystite, constipation, dysgeusie, douleurs, intolérance digestive.



Mais seulement 16% des médecins ont fait une déclaration à la pharmacovigilance. Consciente de la lourdeur de la procédure de déclaration et du peu de déclarations adressées par les médecins, l'ANSM a pourtant simplifié son dispositif en 2011 en limitant la déclaration à une simple fiche de déclaration.

Attitute en cas de modification des indications



Si, à l'avenir, la Commission de la Transparence modifie sa position à l'égard des NACO et les indique en première ligne, il est intéressant de noter que les médecins seraient encore partagés sur l'attitude à suivre.



Logiquement, 64% maintiendraient la prescription d'AVK aux patients bien équilibrés,



La moitié (55%) abandonnerait les AVK pour un NACO (70% si le patient en faisait la demande).



Mais le coût de ces traitements, nettement plus élevé que celui des AVK, serait un frein à la décision de substitution pour 46% des médecins.

Auteur



Dr Catherine Desmoulins

Conception et réalisation de l'enquête NACO



Dr Catherine Desmoulins, Louis Delage, Mylène Dumoulin