Appendicite : éviter les pièges diagnostiques

Le diagnostic d'appendicite est plus précis et « moins onéreux » si des techniques d'imagerie sont utilisées. Êtes-vous à même de porter un diagnostic exact ?
12 décembre 2012



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    On voit un gros appendice inflammatoire avec un coprolithe (flèche). Le diagnostic d'appendicite est plus précis et moins onéreux si des techniques d'imagerie sont utilisées. [1] L'examen tomodensitométrique de l'abdomen et du pelvis est la technique d'imagerie la plus utilisée pour le diagnostic d'une douleur abdominale. Les radiographies de l'abdomen sans préparation sont de peu de précision et peu spécifiques. L'échographie abdominale a été utilisée chez l'enfant, mais est très « opérateur dépendant ». Le CT Multidetector (Scanner multi-coupes) a une grande sensibilité (98,5 %) et spécificité (98 %) avec un pourcentage de faux-négatifs de moins de 1 % et de faux-positifs de 6 % environ. [2]

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    L'appendice normal (flèche) est une structure tubulaire ou en bague, normalement de 5 à 35 cm de long, implanté à 1,7- 2,5 cm en dessous de l'abouchement de l'iléon terminal. Il peut être collabé, ou avec de l'air ou du liquide à l'intérieur. La graisse péri-appendiculaire doit apparaître homogène. On trouve jusqu'à 42 % des patients avec une suspicion clinique d'appendicite qui ont un diagnostic différentiel identifié au scanner.[2] En particulier, l'appendicite et la lithiase urinaire peuvent être confondues cliniquement. Quand le diagnostic d'appendicite est posé en premier, on administre habituellement un produit de contraste per os et en IV. L'évaluation des lithiases urinaires est souvent effectuée en utilisant un scanner sans produit de contraste.

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    Sur cette image, l'appendice va jusqu'à la partie postérieure du foie. L'appendice est en position rétro-caecale dans 65 % des cas. Les patients porteurs d'une appendicite rétro-caecale présentent habituellement une douleur mal localisée, une gêne à la toux, ou une douleur dans le flanc droit plutôt qu'en fosse iliaque droite. L'impossibilité de visualiser l'appendice se voit dans 15 % des cas, surtout chez les patients qui ont peu de tissu adipeux intra-péritonéal. Certains avancent que la non-visualisation de l'appendice exclut l'appendicite mais ce peut aussi être une cause de faux-négatif.[3] Dans ces cas, il est recommandé de placer le patient sous surveillance étroite.

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    Le contraste IV représente une aide importante au diagnostic. Ce patient se présente avec une hypotension et une septicémie à Gram négatifs, mais n'a pas de douleur à l'examen physique. L'image de gauche est un examen avec un produit de contraste oral mais sans injection IV et qui n'est pas contributif. L'image de droite montre une étude répétée après administration de produit en IV, avec une paroi appendiculaire épaissie et rehaussée, ainsi que des modifications péri-appendiculaires (flèche).

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    Le contraste per os est également une aide au diagnostic, bien qu'il puisse retarder celui-ci. Par exemple, l'inflammation de l'appendice peut empêcher le passage rétrograde de baryte dans l'appendice distal (flèche) ; ceci a été appelé le signe de « la pointe de flèche ».[1] La sévérité et la durée d'évolution de l'appendicite reflète le degré de son état pathologique, avec l'épaississement précoce de l'appendice, l'inflammation péri-appendiculaire, un abcès péri-appendiculaire et sa rupture différée.

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    L'image de gauche montre une appendicite simple, pour laquelle il y a une distension et un oedème de l'appendice avec un rehaussement de la paroi appendiculaire (flèche bleue) et une inflammation péri-appendiculaire minime. L'appendicite va de simple à gangréneux puis à la perforation. Après l'obstruction initiale de la lumière appendiculaire, des altérations vasculaires peuvent se produire. L'image sur la droite montre une appendicite gangréneuse dans laquelle il y a une inflammation augmentée ainsi qu'une infiltration de la graisse mésentérique. Un coprolithe (flèche jaune) est également visible.

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    Cette image montre un coprolithe (flèche blanche) avec un gros abcès (ligne bleue) contenant des bulles d'air (flèche rouge). Il y a des modifications inflammatoires de la paroi de l'iléon terminal (flèche jaune). La perforation représente le terme ultime de l'appendicite car il conduit à l'inoculation de la cavité péritonéale par des débris nécrotiques et infectés. La perforation peut conduire à la formation d'un abcès, la péritonite et le sepsis.

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    Une appendicite atypique (cliché) est une difficulté diagnostique. Cet homme de 54 ans a une douleur péri-ombilicale depuis deux jours, une hyperleucocytose et une sensibilité abdominale médiane. Le scanner révèle une malrotation colique avec une appendicite (flèche) dans la région sous-costale gauche. Il y a un abcès péri-appendiculaire. Bien que l'appendicite soit une cause fréquente de douleur de la fosse iliaque droite, il est important de pouvoir faire rapidement le diagnostic différentiel entre diverses pathologies.

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    Un homme d'âge moyen se présente avec une fièvre et une suppuration abcédée de l'aine. Cette image scannographique reformatée montre un appendice étranglé dans l'orifice crural (flèche). La fréquence de la hernie de l'appendice dans le sac d'une hernie crurale est < 1 % ; cela représente 0,13 % de tous les cas d'appendicite aigüe.[4] Les hernies crurales sont dues à une anomalie congénitale ; elles sont plus fréquentes chez la femme. En raison de l'étroitesse et de la rigidité de l'orifice fémoral, le taux d'incarcération dans une hernie crurale (14-56 %) est significativement plus élevé que pour les hernies inguinales (6-10 %) Elles doivent donc être réparées précocement.

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    Cette lésion circonscrite de densité graisseuse entourée d'oedème (flèche) est compatible avec une torsion de frange épiploïque, et non une appendicite. Les franges épiploïques sont des poches péritonéales nées de la partie séreuse de la surface colique et sont attachées par un pédicule vasculaire ; elles ne sont habituellement pas visibles au scanner sauf lorsqu'elles sont inflammatoires.[5] Les franges épiploïques sont souvent associées aux diverticules coliques et sont composées de tissu adipeux et de vaisseaux sanguins et mesurent de 0,5 à 5 cm. L'inflammation d'une frange épiploïque a tendance à évoluer favorablement et peut être traitée par un traitement anti-inflammatoire per os. L'antibiothérapie n'est habituellement pas nécessaire et la guérison arrive en une dizaine de jours.

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    Cette jeune femme se présente avec une douleur aigüe de la fosse iliaque droite et de la fièvre. Elle a un appendice normal (flèche jaune) mais un épaississement de la paroi de l'iléon terminal est noté (flèche rouge). Des remaniements sous-chondraux des deux articulations sacro-iliaques sont compatibles avec une sacro-iléite associée à une maladie de Crohn. La réalisation de l'imagerie des patients atteints de maladie de Crohn doit être effectuée avec circonspection. En effet, en raison des fréquents épisodes douloureux des patients, et du souhait des médecins de demander des examens de scanner, les patients risquent d'être exposés à des doses de radiations cumulées très importantes.

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    Ce patient se présente avec une douleur de la fosse iliaque droite. L'image scannographique révèle un épanchement liquidien a cheminé dans la gouttière pariéto-colique droite (flèche jaune) jusqu'à l'espace rénal antérieur (flèche rouge). Les épanchements liquidiens peuvent être associés à des affections avancées de la vésicule biliaire, des pyélonéphrites, une obstruction rénale, une pancréatite et une diverticulite. L'examen soigneux de l'appendice est un outil utile pour le diagnostic différentiel. Le diagnostic retenu chez ce patient est celui d'une pancréatite aigüe sévère avec des épanchements péri-pancréatiques.

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    Cet homme de 81 ans se présente avec une douleur de la fosse iliaque droite. Le scanner objective une diverticulose colique étendue avec une diverticulite sigmoïdienne. Une infiltration mésentérique (flèche jaune) et un appendice d'apparence normale (flèche bleue) sont visibles. Bien que l'appendicite soit encore le diagnostic le plus probable chez le vieillard, d'autres diagnostics doivent être considérés, tels que les diverticulites du colon droit, ou d'un colon gauche redondant, les colites inflammatoires ou infectieuses, les perforations tumorales et l'ischémie.

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    Cet homme âgé se présente avec une douleur de la fosse iliaque droite, de la fièvre et une hyper leucocytose. L'image scannographique montre un abcès adjacent au caecum (flèche bleue) mais l'appendice est normal (flèche rouge). La paroi caecale près de l'appendice est anormalement épaissie (flèche jaune). La chirurgie va trouver une perforation d'un cancer du caecum.

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    Chez cet homme de 63 ans on découvre incidemment un mucocèle appendiculaire. L'image scannographique montre des calcifications internes (flèche bleue) et une extension vers le canal inguinal par la persistance du canal péritonéo-vaginal. Une appendicite aigüe peut être associée à un mucocèle. La dilatation kystique de l'appendice, des calcifications pariétales et un diamètre < 1,3 cm doivent alerter.[6] Une identification précise est importante afin de ne pas avoir de perte de liquide lors de l'intervention, ce qui pourrait entraîner un pseudomyxome péritonéal et une chirurgie plus importante peut être nécessaire pour un mucocèle malin.

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    Un homme de 59 ans porteur d'un carcinome hépatocellulaire est vu avec une douleur abdominale médiane et une douleur en fosse iliaque droite. L'imagerie montre une infiltration mésentérique et un épaississement du grêle en fosse iliaque droite (flèche bleue). L'appendice est normal et on visualise un volumineux thrombus de la veine porte (flèche jaune). L'utilisation de produit de contraste en IV permet l'étude de la vascularisation artérielle et veineuse de l'abdomen. La douleur de ce patient était due à une congestion veineuse mésentérique et à une hypertension portale. La thrombose portale est un risque connu en association avec une hépatopathie chronique.

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    Un homme de 30 ans se présente avec de la fièvre et une douleur de la fosse iliaque droite. Le scanner retrouve un appendice normal (flèche bleue) et un uretère droit dilaté (flèche jaune). En dessous, un calcul obstructif est visible à la jonction urétéro-vésicale (flèche rouge). Comme beaucoup de scanners demandés dans le bilan des calculs urinaires le sont sans produit de contraste, la visualisation de l'appendice peut être compromise. Si l'on ne voit pas de lithiase urinaire lors d'un scanner sans contraste, il faut savoir demander un examen supplémentaire avec produit de contraste oral et intraveineux.

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    Le scanner de cette femme qui est vue avec des douleurs abdominales révèle un appendice rétro-caecal normal (flèche bleue). Cependant des anomalies du pôle inférieur du rein droit sont compatibles avec une pyélonéphrite (flèche jaune). Chez les femmes enceintes et les enfants, l'imagerie recommandée est l'échographie et l'IRM en raison de l'exposition aux radiations. L'exposition aux radiations d'un examen tomodensitométrique de l'abdomen peut aller jusqu'à 5-20 mSv pour un simple examen.[7]

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    Cette jeune femme se présente avec une douleur abdominale pour laquelle on trouve un kyste ovarien hémorragique avec hémopéritoine (flèche bleue) confirmé par la laparoscopie. Les femmes sont plus souvent que les hommes sujettes à un diagnostic différentiel lors des douleurs de la fosse iliaque droite. De nombreuses affections gynécologiques se présentent avec des douleurs de la fosse iliaque droite : salpingites, torsions de l'ovaire, rupture des kystes dermoïdes, grossesses extra-utérines.[8] Si un scanner ne peut préciser la cause, une échographie transvaginale est utile afin de préciser les pathologies gynécologiques qui sont mal définies par le scanner.

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    Cette femme de 28 ans présente depuis 7 jours une douleur de la fosse iliaque droite. Elle est sous contraceptifs depuis 15 ans mais a cessé le traitement depuis plusieurs mois. Les derniers mois elle a remarqué des règles douloureuses et des douleurs de la fosse iliaque droite. Une formation kystique avec des éléments de tonalité différente est vue en abdominal (flèche rouge). L'appendice est normal (flèche bleue).

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    Une échographie transvaginale est effectuée chez la patiente précédente. Celle-ci montre une structure complexe sur l'ovaire droit (à gauche). Le Doppler couleur objective une vascularisation augmentée (à droite) significative d'une hémorragie du corps lutéal. On conseille la réalisation d'échographies après deux cycles menstruels.

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    Ce patient se présente avec une douleur abdominale généralisée, de la fièvre et des nausées après une maladie de 6 jours. Un gros appendice est vu, avec rehaussement d'une paroi inflammatoire (flèche noire). Un épanchement liquidien pelvien est une possible source de formation d'abcès (flèche blanche). Ce patient a été diagnostiqué comme une « vieille appendicite » vue tardivement. Dans ces cas d'appendicites vues avec retard, les épanchements liquidiens sont des indices importants.

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    Ce patient avait seulement des signes péritonéaux modérés en raison de la situation pelvienne de son appendice. La position pelvienne de son appendice et sa paroi nettement épaissie indiquent un appendice probablement nécrotique (flèche bleue). Le diagnostic chez ce patient était celui d'appendicite gangréneuse.

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    Cet homme âgé se présente avec une douleur de la fosse iliaque droite et une défense. Au scanner, une extravasation active de produit de contraste (flèche) prouve la rupture d'un anévrysme de l'aorte abdominale. Chez les vieillards, la probabilité d'une pathologie vasculaire est fortement augmentée. Les patients avec d'autres pathologies intéressant le psoas droit peuvent se présenter avec des douleurs de la fosse iliaque droite.

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    Un homme âgé est vu avec de la fièvre, une douleur de la fosse iliaque droite et une hyperleucocytose. Comme on peut le voir sur le scanner, ce patient a un appendice rétrocaecal en position normale mais l'iléon terminal est nettement épaissi (flèche) et les ganglions de 1-1,5 cm sont présents à la racine du mésentère (non montré). Pendant la chirurgie, une tumeur carcinoïde de l'iléon est trouvée, avec un envahissement séreux responsable d'une ischémie. Il faut noter l'épaississement nodulaire irrégulier de l'iléon terminal.

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    Ce patient âgé se présente avec de la fièvre, une hyperleucocytose et une douleur à type de crampe de la fosse iliaque droite. L'imagerie montre un épaississement du caecum avec une pneumatose de la paroi caecale (flèche). L'appendice est normal en diamètre et séparé du mésentère. Pendant la chirurgie, l'hémicôlon droit ischémique est réséqué. Le patient était porteur d'une valve mitrale et l'ischémie constatée a été mise sur le compte d'un probable épisode embolique.

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    Auteur

    Dr Caroline Taylor

    Professeur agrégé

    Département de radiologie diagnostique

    Yale University School of Medicine

    Chef du service d'imagerie diagnostique

    Veterans Affairs Connecticut Health Care System

    West Haven, CO, États-Unis



    Liens d'intérêts :  le Dr Taylor a déclaré de ne pas voir de lien financier pertinent lié au sujet présenté.



    Rédacteur en chef

    Dr Lars Grimm

    Département de radiologie diagnostique

    Duke University Medical Center

    Durham, caroline du Nord, États-Unis



    Liens d'intérêts :  le Dr Grimm a déclaré de ne pas voir de lien financier pertinent lié au sujet présenté.



    Relecture

    Dr Lennard Nadalo

    Professeur de clinique

    Service de radiologie

    University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas

    Southwestern Medical School

    Dallas, TX, États-Unis



    Liens d'intérêts :  le Dr Nadalo a déclaré de ne pas voir de lien financier pertinent lié au sujet présenté.



    Traduction :



    Traduit par le Dr Patrick Herbière, Chirurgie viscérale et digestive, Ancien Interne des Hôpitaux de Paris.

    Ce diaporama a été originalement publié sur Medscape.com en avril 2012.

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    Liens



    Une étude en faveur de l'antibiothérapie dans l'appendicite aiguë

    Indications et contre-indications du scanner injecté en situation d'urgence



    Références

    1. Rao PM, Rhea JT, Rattner DW, et al. Introduction of appendiceal CT: Impact on negative appendectomy and appendiceal perforation rates. Ann Surg. 1999;229:344-349.
    2. Pickhardt P, Lawrence EM, Pooler BD, et al. Diagnostic performance of multidetector computed tomography for suspected acute appendicitis. Ann Intern Med. 2011;154:789-796.
    3. Ganguli S, Raptopoulos V, Komlos F, et al. Right lower quadrant pain: Value of the nonvisualized appendix in patients at multidetector CT. Radiology. 2006;241:175-180.
    4. D'Ambrosio N, Katz D, Hines J. Perforated appendix within a femoral hernia. AJR Am J Roentgenol. 2006;186:906-907.
    5. Singh AK, Gervais DA, Hahn PF, et al. Acute epiploic appendagitis and its mimics. RadioGraphics. 2005;25:1521.
    6. Bennett GL, Tanpitukpongse TPZ, Macari M, et al. CT diagnosis of mucocele of the appendix in patients with acute appendicitis. AJR Am J Roentgenol. 2009;192:W103-W110.
    7. Pedrosa I, Levine D, Eyvazzadeh AD, et al. MR imaging evaluation of acute appendicitis in pregnancy. Radiology. 2006;238:891-899.
    8. Shikha M, Lin EC. Imaging in pelvic inflammatory disease and tubo-ovarian abscess. Medscape Reference. https://emedicine.medscape.com/article/404537-overview