L'ostéoporose en image

L'ostéoporose est une maladie chronique caractérisée par une réduction de la masse osseuse et une détérioration de la microarchitecture osseuse. Ses étiologies sont nombreuses. La maladie est habituellement cliniquement silencieuse pendant de nombreuses années. Comparé à l'os normal, l'os ostéoporotique est très fragile ce qui entraîne un risque accru de fractures, même après un traumatisme minime

Nombreuses sont les personnes qui souffrent de cette pathologie dans le monde. L'ostéoporose touche environ 10 millions d'Américains, et 40 millions sont des sujets à risque. Une femme sur 2 et 1 homme sur 4 hommes de plus de 50 ans auront une fracture liée à l'ostéoporose au cours de leur vie. L'ostéoporose et ses complications ont des répercussions économiques notables. Le coût des fractures ostéoporotiques et apparentées est d'environ 14 milliards de dollars chaque année aux États-Unis. Avec une population de plus en plus âgée, les prédictions sont en faveur d'une augmentation future régulière de ce chiffre.

Le tissu osseux est en remodelage constant. Tout au long de la vie, l'os est constamment détruit puis reconstruit au cours des différentes phases du remodelage osseux. L'homéostasie osseuse repose sur un équilibre entre résorption ostéoclastique et formation ostéoblastique. De nombreux facteurs hormonaux et alimentaires influencent cet équilibre, tels que le calcium, la vitamine D, les oestrogènes, l'hormone parathyroïdienne.

Les ostéoclastes résorbent l'os et sont particulièrement actifs pendant les périodes de remodelage rapide, telles que l'après-ménopause. Comme les ostéoclastes résorbent plus vite que les ostéoblastes ne forment l'os, la perte osseuse peut dépasser sa production. Pendant ces périodes, l'os nouveau est à risque accru de fracture, car il est moins minéralisé, le collagène n'est pas mature et les sites de résorption sont temporairement vacants.

L'os tissé, constitué d'un taux accru d'ostéocytes, est un os immature, non lamellaire caractérisé par une disposition anarchique des fibres de collagène. On le trouve chez l'enfant (il sera remplacé ultérieurement par de l'os lamellaire) et au niveau des cals osseux de fractures. L'os adulte normal est constitué d'os lamellaire. Cette texture lamellaire confère à l'os sa résistance mécanique.



Sur la lame ci-contre, on peut voir l'os tissé apparaissant du tissu mésenchymateux environnant.

Tout au long de la vie, l'os est le siège de remaniements permanents. Ce processus permet de préserver les propriétés biomécaniques du tissu osseux et d'assurer l'homéostasie minérale.



L'activité de résorption des ostéoclastes et de formation des ostéoblastes sont couplées dans le temps et dans l'espace définissant des unités de remodelage osseux. Le remodelage permanent permet l'homéostasie calcique et la réparation des microfissures. Sur la lame ci-contre, les ostéoclastes résorbent l'os trabéculaire et les ostéoblastes déposent le nouvel os.

L'ostéoporose peut être primitive (facteurs héréditaires) ou secondaire (facteurs environnementaux). De nombreuses pathologies sont incriminées dans le développement de l'ostéoporose secondaire. En outre, un certain nombre de médicaments tels que les corticostéroïdes, les anticonvulsivants, l'héparine, certaines chimiothérapies anti-cancéreuses, les thérapies hormonales, le lithium et les inhibiteurs d'aromatase sont connus pour provoquer ou accélérer la perte osseuse.

L'ostéoporose est généralement asymptomatique jusqu'à ce qu'une fracture se produise. Son évaluation devra comprendre une revue des facteurs de risque comprenant les antécédents familiaux, le mode de vie, les apports en calcium et vitamine D, les antécédents fracturaires, les comorbidités, les prises médicamenteuses et les facteurs de risque de chute. L'habitus associé à une diminution de la densité osseuse comprend le tabagisme, la consommation d'alcool, une activité physique réduite.



Un tassement vertébral sans preuve de fracture aiguë, peut apparaître chez les malades atteints d'ostéoporose aboutissant progressivement à une attitude cyphotique.

L'absorptiométrie biphotonique (DXA) est le gold standard pour établir le diagnostic de l'ostéoporose car elle permet la quantification de la densité minérale osseuse. Les mesures sont faites au rachis et au col fémoral, puis comparées aux résultats d'un adulte sain (T score) et d'un adulte apparié pour l'âge (Z score). L'Organisation Mondiale de la Santé définit un T score normal comme étant à moins d'une déviation standard (DS) de la normale. L'ostéopénie est définie par un T score entre -1 et -2,5 DS, l'ostéoporose par un T score < -2,5 DS et l'ostéoporose sévère par un T score < -2,5 DS associé à des fractures. La tomodensitométrie quantitative (Qct TDM) permet aussi de mesurer la densité minérale osseuse, mais le coût et l'exposition aux radiations limitent son utilisation. L'échographie est une modalité de dépistage à faible coût pour les femmes asymptomatiques, mais n'est pas aussi efficace que la DXA.

Les deux principaux types de fracture vertébrales ostéoporotiques sont les fractures tassements et les fractures éclatement. Dans les fractures cunéiformes (image de gauche), la partie antérieure du corps vertébral est affaissée aboutissant à une déformation en cyphose, mais généralement avec préservation de la moelle épinière. Les fractures éclatement (image de droite) sont des fractures comminutives du corps vertébral qui entraînent fréquemment des lésions médullaire par rétropulsion de fragments osseux dans le canal vertébral.

Les radiographies standards sont réalisées en première intention pour l'évaluation des fractures ostéoporotiques. Cette radiographie de la colonne vertébrale montre une fracture cunéiforme de L3 (astérisque jaune) et une fracture de compression de L5 (astérisque rouge) chez un sujet ostéoporotique ayant chuté récemment. Un examen d'imagerie complémentaire, généralement une tomodensitométrie, peut être nécessaire pour mieux évaluer les fractures de compression et déterminer une éventuelle indication chirurgicale.

La scintigraphie osseuse ne permet pas de mesurer la densité minérale osseuse, mais peut être utile dans la détection des fractures non vertébrales par insuffisance osseuse chez les malades ostéoporotiques. Ci-contre, le malade avait une fracture en H du sacrum et des branches pubiennes (flèches), révélée par l'hyperfixation scintigraphique.

Les fractures de la hanche et du rachis sont les fractures les plus fréquemment liées à l'ostéoporose. Cependant, compte tenu de la faible densité minérale osseuse, une fracture peut survenir en tout site. Ci-contre, une fracture de l'humérus et du tibia chez un malade ostéoporotique avec une lésion de la moelle épinière.

Le traitement et la prévention reposent sur un soutien nutritionnel adéquat. Les aliments riches en calcium sont importants pour tous les individus, mais surtout pour ceux à risque d'ostéoporose. Les produits laitiers sont connus pour être riches en calcium, mais pour les végétaliens ou les personnes intolérantes au lactose, certains légumes verts, les noix et les fruits contiennent des quantités importantes de calcium. Les femmes non ménopausées et les hommes de moins de 50 ans sans facteur de risque d'ostéoporose devraient recevoir un total de 1000 mg de calcium par jour. Chez les femmes ménopausées, les hommes âgés de 50 ans, et les sujets à risque d'ostéoporose, un total de 1200 à 1500 mg de calcium par jour est recommandé.

En plus du calcium, la vitamine D est nécessaire pour maintenir une bonne densité osseuse. Les deux principales formes en sont l'ergocalciférol (D2) et le cholécalciférol (D3, schéma ci-contre). La vitamine D est produite lors de l'exposition au soleil, mais une supplémentation est souvent nécessaire. Les produits laitiers et les poissons gras sont de bonnes sources alimentaires de vitamine D. Les adultes de moins de 50 ans devraient recevoir 400 à 800 UI de vitamine D 3 par jour. Tous les adultes âgés de plus de 50 ans devraient recevoir 800-1000 UI de vitamine D 3 par jour.

La prise en charge médicale de l'ostéoporose est basée sur la manipulation du remodelage osseux pour restaurer une densité minérale osseuse normale. Les bisphosphonates, les SERM, la calcitonine et les agents anabolisants sont utilisés actuellement pour le traitement de l'ostéoporose en combinaison avec le calcium et vitamine D. Bien que le traitement hormonal substitutif ait été autrefois utilisé, il n'est plus recommandé pour traiter l'ostéoporose de la femme ménopausée en raison des risques accrus de cancer du sein, d'infarctus du myocarde, d'AVC et d'événements thromboemboliques veineux.

Un certain nombre de traitements alternatifs sont utilisés mais nous manquons cruellement d'essais concernant leur efficacité. Les extraits de trèfle rouge (photo de gauche) et de soja (photo de droite) sont communément utilisés.

Les exercices physiques en charge ont un effet positif osseux en augmentant la masse osseuse corticale et sa résistance. Il est recommandé de pratiquer une activité sportive en charge 45 minutes 4 fois par semaine. De plus, certaines pratiques sportives telles que le tai chi chuan sont utiles dans l'amélioration de l'agilité et l'équilibre, réduisant ainsi le risque de chutes et de fractures.

Les sujets ayant une fracture vertébrale sans recul du mur peuvent être traités par cyphoplastie percutanée. Une aiguille est insérée par voie percutanée dans le corps vertébral sous radioscopie et un ballonnet est gonflé. Le vide créé par le ballon est ensuite rempli avec du ciment pour restaurer la hauteur du corps vertébral.

Sur les images ci-contre, on peut voir la restauration de la hauteur vertébrale après cyphoplastie. Le ciment apparaît radio-opaque par rapport à l'os natif. Bien que la cyphoplastie procure un soulagement rapide de la douleur après tassement vertébral, les études sont insuffisantes pour valider le rapport bénéfice-risque de cette technique. La cyphoplastie ne doit donc être utilisée qu'au cas par cas pour l'instant.

Des fractures par insuffisance osseuse peuvent apparaître chez les sujets ostéoporotiques. Incorrectement traitées, elles peuvent conduire à des fractures du col fémoral nécessitant alors une intervention chirurgicale rapide pour ostéosynthèse en fonction du type de fracture. La mise en place d'une vis percutanée est la méthode la plus utilisée mais chez les personnes âgées, elle peut être remplacée par une hémi-arthroplastie.

La prise en charge de l'ostéoporose comporte l'arrêt du tabac, une consommation modérée d'alcool, une perte de poids, une bonne hygiène alimentaire, la prise de médicaments anti-ostéoporotiques, des exercices fréquents et le contrôle des comorbidités.

Les efforts actuels de recherche sur l'ostéoporose s'étendent sur une grande variété de domaines.