jeudi 28 septembre 2023
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Sommaire
1 - L’année 2016 en images
2 - Biotrial : tragédie dans un essai clinique
3 - Diabète : deux agonistes GLP-1 montrent un bénéfice CV
4 - Zika : ce qu’on a appris cette année
5 - ECNi : l’internat sur tablettes
6 - Cholestérol et statine : la polémique qui fait mal
7 - Lipides et statines : recommandations en ordre dispersé
8 - Tiers payant phase 1
9 - Lyme : la polémique et le dénouement ?
10 - Accès au traitement de l’hépatite C
11 - Attentat de Nice : les secours face au chaos
12 - Contention en psychiatrie : un nouveau cadre de loi
13 - Recommandations sur l’hypertension
14 - Dépakine : 1ère action de groupe contre Sanofi
15 - Carmat : arrêt du coeur
16 - Agressions de médecins : le seuil d’intolérance
17 - Antidote dabigatran : c’est prêt
18 - PrEP VIH autorisée et remboursée
19 - Cancer du sein : avancées tous azimuts
L'année 2016 aura été marquée par la dramatique affaire Biotrial et ses multiples zones d'ombre. Mi-janvier, c'est le choc lorsque la Ministre de la santé, Marisol Touraine révèle que, soumis à un essai clinique de phase 1, 6 volontaires sains sur 8 sont hospitalisés au centre hospitalier universitaire de Rennes. L'incident prend un tournant tragique quand on apprend que l'un des volontaires est décédé et que trois autres patients présentent un « tableau sévère, qui fait craindre un handicap irréversible ». Que s'est-il passé ? Pourquoi des volontaires sains ont-ils été victimes de lésions neurologiques dont certaines mortelles ? Plusieurs enquêtes sont lancées en parallèle : une en flagrance de la police judiciaire, celle de l'Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) et celle de l'Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS), saisie par la ministre de la Santé. Très vite, l'ANSM, qui a autorisé l'essai, est dédouanée mais les causes restent à trouver. Des hypothèses émergent : après la fausse piste des substances psychoactives, une toxicité « off-target » de la molécule – évoquée précocement sur notre site – apparait comme la cause la plus probable de l'accident. Très vite aussi, de nombreuses questions apparaissent – sans trouver d'ailleurs de réponses satisfaisantes –, tant sur la nature de la molécule testée (un inhibiteur impliqué dans la dégradation des endocannabinoïdes), que sur le protocole et la gestion de crise.
En avril, dans le rapport remis par le Comité Scientifique Spécialisé Temporaire (CSST) d'experts nommés fin janvier par l'ANSM pour examiner les causes pharmacologiques et toxicologiques de l'accident, aucune responsabilité n'est évoquée, mais les propositions du rapport dessinent en creux les failles de cet essai dramatique. Le Figaro, de son côté, mène une enquête parallèle et relève un certain nombre de manquements dans le protocole et d'alertes – notamment sur la toxicité neurologique du produit testé – non suivies d'effet. En octobre dernier, nouveau rebondissement, le Figaro et Mediapart révèlent que l'ANSM aurait falsifié un rapport afin de se dédouaner, accusations que l'ANSM a aussitôt démenti niant « catégoriquement avoir caché quelque information, document ou rapport, relatifs à l'instruction du dossier, tant à l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) qu'aux autorités judiciaires ».
Reste au final l'impression d'une affaire « étouffée » où les responsabilités ont été diluées, voire évacuées, et qui n'est pas sans rappeler le scandale du Médiator. Un sentiment partagé par l'épidémiologiste et biostatisticienne Catherine Hill qui est revenue sur toutes les questions restées sans réponse et qui conclut ainsi son analyse : « après le Médiator, rien n'a changé à l'agence [ANSM, ndlr]. Ils n'ont pas cherché à comprendre ce qui n'allait pas. L'affaire de Biotrial à Rennes est un exemple tragique de ce qui ne fonctionne pas ».
Après l’inhibiteur de SGLT2 empagliflozine (Jardiance®, Boehringer Ingelheim/Lilly), deux nouveaux antidiabétiques de la classe des agonistes du GLP-1 : le liraglutide (Victoza®, Novo Nordisk) et le semaglutide (Novo Nordisk) auraient aussi un effet cardiovasculaire protecteur.
D’après l’essai LEADER, publié en juin, traiter 66 patients avec le liraglutide durant 3 ans éviterait un évènement CV majeur (décès CV, IDM non fatal ou AVC non fatal), et traiter 98 patients, toujours durant 3 ans, éviterait un décès toutes causes.
Pour le semaglutide, l’étude SUSTAIN-6, publiée en septembre, a montré une diminution significative de 26 % du risque cardiovasculaire via le critère primaire composite associant la mortalité cardiovasculaire, les infarctus du myocarde (IDM) non mortels ou les AVC non mortels (MACE, temps avant un premier événement) avec le semaglutide vs placebo. En d’autres termes, il fallait traiter 45 patients pendant 2 ans pour éviter un événement CV majeur.
Dans SUSTAIN-6, par rapport aux essais EMPAREG et LEADER, la réduction du critère principal était tirée, non pas par la baisse de la mortalité cardiovasculaire, mais par le nombre d’AVC qui était réduit de près de 40%.
Il reste donc à comprendre, tant pour l’empagliflozine, que pour le liraglutide et le semaglutide, le ou les mécanisme(s) pouvant expliquer les bénéfices CV observés.
Parallèlement au nombre croissant de contaminations par le Zika, la connaissance de ce virus ne cesse de s’améliorer, permettant aux autorités sanitaires d’adapter les mesures de prévention.
On en sait plus sur les voies de transmission, plus diverses que ce qui était connu jusque-là. « On s’est aperçu qu’un certain nombre d’arbovirus pouvaient aussi se transmettre par voie sexuelle alors qu’on pensait qu’ils ne se transmettaient que par l’intermédiaire du moustique » a expliqué le Pr Jean-François Delfraissy (Directeur de l’institut Immunologie, inflammation, infectiologie et microbiologie, Inserm, et Président de l’ANRS) dans une interview à Medscape édition française. Par ailleurs, le virus a été détecté pour la première fois cet été dans le sperme d’hommes asymptomatiques et la première transmission du Zika d’une femme infectée vers un homme a été rapportée. Il semble même qu’une transmission interhumaine du virus via d’autres fluides corporels soit possible, un cas de contamination par la sueur et/ou les larmes ayant été publié dans le New England Journal of Medicine en septembre.
Pour ce qui est des conséquences de l’infection, l’année 2016 aura vu la confirmation en avril par le CDC que le virus Zika est bien à l’origine de microcéphalies et de lésions neurologiques du développement. En novembre dernier, on apprenait que ces anomalies neurologiques associées pouvaient même n’apparaitre que quelques mois après la naissance.
Peu de chance qu’un vaccin voit le jour avant des années ; la prévention est donc la seule mesure efficace. En 2016, les autorités internationales ont bien évidemment recommandé aux femmes enceintes d’éviter les voyages dans les zones à risque, et quand le séjour était inévitable, de suivre « strictement » les procédures de prévention des piqures de moustique et de prévention de la transmission sexuelle.
En ce qui concerne la sécurité transfusionnelle des produits dérivés du sang, l’apparition des premiers cas autochtones aux Etats-Unis a conduit la FDA à imposer fin août un test Zika systématique de tous les dons (totaux, plasmatiques ou plaquettaires). Un scénario dépistage de sang « France entière » qui n’est, lui, toujours pas d’actualité en France.
En revanche, compte-tenu de la présence du Zika aux Antilles, la Ministre de la santé Marisol Touraine a annoncé en février une prise en charge à 100% des échographies de surveillance mensuelle chez les femmes enceintes, porteuses d’une infection confirmée par le virus Zika
Cette année, les épreuves classantes nationales (ECN) sont devenues les ECNi car elles se sont déroulées sur tablettes numériques. Pour roder cette réforme 2.0, des tests grandeur nature ont eu lieu en décembre 2015 et en mars 2016.
En décembre 2015, le test s’est transformé en fiasco. Les épreuves se sont très mal déroulées : déconnexions intermittentes, retards, dossiers cliniques progressifs (DCP) impraticables…Puis le serveur a lâché et l’épreuve a été suspendue. En mars, les épreuves de dossiers cliniques progressifs et de questions isolées se sont bien déroulées mais l’application a planté lors du dernier jour pour l’épreuve de lecture critique (LCA). Elle a été annulée puis reportée.
Malgré ces débuts chaotiques (largement moqués sur les réseaux réseaux), les épreuves réelles en juin 2016 se sont fort heureusement déroulées avec succès. Ouf.
Trois nouveaux formats d’épreuves ont été conçus : les dossiers cliniques progressifs, les questions isolées, la lecture critique d’articles scientifiques. Les questions à réponses ouvertes courtes (QROC) et les tests de concordance de scripts (TCS) n’ont pas été retenus dans le scénario final. L'informatique va permettre l'utilisation de contenus multimédias variés comme une série complète d’imagerie médicale, un schéma d'anatomie, une bande-son (auscultation) ou des vidéos (examen clinique, consultation spécialisée, geste technique…).
Le 18 octobre, 1,4 millions de téléspectateurs assistent sur ARTE à l’émission « Cholestérol : le grand bluff ? » ; dans les jours qui suivent, près de 100 000 personnes regardent l’émission en différée : un vrai record d’audience. L’émission comporte deux parties. La première est un documentaire qui explore la façon dont, aux Etats-Unis, l’industrie agro-alimentaire en général et sucrière en particulier, aurait réussi, dans les années 50-60, à faire passer le cholestérol pour l’ennemi public numéro 1, suscitant des investissements massifs de la cardiologie et de l’industrie pharmaceutique, dont sortiront notamment les statines. La seconde partie est un débat, devenu classique si l’on ose dire, entre les Drs Michel de Lorgeril (CNRS Grenoble) et Ulrich Laufs (cardiologue, Université de médecine de la Sarre).
Des chiffres de l’Assurance-Maladie, publiés durant l’été, montrant une hausse des arrêts de traitements, y compris en prévention secondaire lors de la publication des livres du Pr Philippe Even et du Dr de Lorgeril sur les statines (8,5% en 2012, 12% en 2013), on s’inquiète du retentissement de l’émission d’ARTE.
La Société Française de Cardiologie se fend d’un communiqué. Et dans ces colonnes, le Pr Athul Pathak (Clinique Pasteur, Toulouse) rappelle les (nombreux) arguments qui font du cholestérol un facteur de risque CV (parmi d’autres), évoque les multiples études cliniques favorables aux statines, signale leur limites (un essai a 5 fois plus de chances d’être positif quand il est financé par l’industrie), et fait un point sur les effets secondaires, que l’on commence à bien connaitre vu le volume de prescription.
Tandis que la polémique se développe Outre-Manche, où le Lancet publie une vaste méta-analyse favorable aux statines que conteste fortement le British Medical Journal, on se prend à penser que le coût en termes de confiance rompue entre opinion publique et médecine, d’affaires comme le Médiator ou, à un moindre degré, la Depakine, va très au-delà de ce qu’on avait anticipé.
En septembre, à l’occasion de l’ESC 2016, l’European Atherosclerosis Society (EAS) et l’European Society of Cardiology (ESC) publient les nouvelles recommandations européennes sur la prise en charge des dyslipidémies.
Chez les patients à très haut risque CV (risque de décès CV à 10 ans > 10%), l’objectif est un LDL-C <1,8 mmol/L (0,7 g/L) ou une réduction d’au moins 50% si le LDL basal est entre 1,8 et 3,5 mmol/L (0,7 à 1,35 g/L).
Chez les patients à haut risque (5-10%), l’objectif est un LDL-C < 2,6 mmol/L (< 1 g/L), ou une réduction d’au moins 50% si le LDL basal est entre 2,6 et 5,2 mmol/L (1 à 2 g/L).
Enfin, chez les patients à risque faible ou modéré (<5%), « un LDL-C < 3 mmol/L (< 1,15 g/L) devrait être considéré ». Cette recommandation n’est toutefois que de classe IIa, C, quand les deux précédentes sont de classe IB.
Sur le plan thérapeutique, la première intervention porte sur l’hygiène de vie. En seconde intention viennent les statines, éventuellement substituables par l’ézétimibe ou un séquestrant d’acides biliaires en cas d’intolérance. Si la cible n’est pas atteinte, les combinaisons statine+ inhibiteur d’absorption du cholestérol, puis statine+ séquestrant d’acides biliaires peuvent être considérées. Enfin, les inhibiteurs de PCSK9 ne sont envisagés que chez des patients à très haut risque, et en cas de LDL-C élevé malgré la combinaison statine à dose maximale tolérée + ézétimibe, ou en cas d’intolérance aux statines.
Quelques semaines plus tard, lors de l’AHA 2016, l’US Preventive Services Task Force (USPSTF) publiait ses propres recommandations sur les statines en prévention primaire (les premières depuis 2008). La prescription ne tient pas compte des seuils de LDL-C. Elle est recommandée en cas de risque d’évènements CV > 10% à 10 ans, et suggérée en cas de risque compris entre 7,5 et 10%.
Ces choix américains contrastent avec ceux de la Société Française du Diabète (SFD), de la Société Française d’Endocrinologie (SFE) et de la Nouvelle Société Française d’Athérosclérose (NSFA), qui en juillet dernier publiaient un consensus sur la prise en charge des dyslipidémies retenant bel et bien des seuils de cholestérol pour introduire une statine en prévention primaire : 1,3 g/L pour les sujets à risque CV modéré, 1 g/L pour les sujets à risque CV élevé, et 0,7 g/L chez les sujets à très haut risque.
Le premier juillet, la première étape de la mise en place du tiers payant généralisé, prévu dans la loi de modernisation de notre système de santé, est entrée en action. Le tiers-payant est désormais appliqué aux femmes enceintes - pour certains examens - et aux personnes atteintes d’affection de longue durée (ALD). « Cette évolution cible volontairement les patients qui reçoivent le plus fréquemment des soins : en moyenne, une femme enceinte avance 640 euros au cours de sa grossesse et un diabétique en ALD 1100 euros/an » explique le Ministère dans un communiqué. Précisons que ce tiers-payant « ALD et Grossesse » était optionnel jusqu’au 31 décembre 2016 (obligatoire ensuite) et que les mutuelles n'interviennent pas car les soins sont déjà remboursés à 100%.
La généralisation du tiers-payant à l'ensemble des assurés devrait être effective en novembre 2017.
Une mesure qui a du mal à passer : appel au boycott
La guerre entre syndicats médicaux et pouvoirs publics sur la question du tiers-payant n’est pas prête de s’arrêter. En ligne de mire : le mode de remboursement, aux médecins, des consultations en tiers-payant. Le gouvernement a assuré qu’ils seront remboursés sous sept jours, lorsque les patients leur présenteront la carte vitale. Quid des patients qui ne présenteront pas cette carte ? Les dysfonctionnements actuels du tiers-payant rendent les médecins particulièrement dubitatifs sur un tel système.
En 2016, la maladie de Lyme a défrayé la chronique.
Alors que la maladie de Lyme s’étend et qu’elle reste largement sous-diagnostiquée, le gouvernement a présenté un nouveau plan d’action national contre les maladies vectorielles à tiques, le 29 septembre dernier.
Les alertes sanitaires lancées par des médecins de plus en plus nombreux et par les associations de malades depuis plusieurs mois ont été globalement entendues.
Le Pr Christian Perronne (Garches), à l’initiative, cet été, d’une pétition intitulée « Il y a urgence Madame la ministre », a lui-même qualifié le nouveau plan « d’historique ».
Concrètement, même si aucune donnée chiffrée n’a été présentée, le gouvernement s’est engagé à ce que dès 2017, des centres de prise en charge spécialisés regroupant toutes les spécialités impliquées ouvrent leurs portes.
En outre, le Directeur général de la santé a pris l’engagement oral de se rapprocher de la Sécurité sociale et du Conseil de l’Ordre pour que les poursuites contre les médecins qui ne se conforment pas strictement aux recommandations officielles, cessent. En effet, devant l’inefficacité des trois semaines d’antibiothérapie classique chez de nombreux patients, certains médecins ayant prescrit des traitements anti-infectieux et antiparasitaires sur des durées plus prolongées ont été poursuivis par les autorités de santé.
Concernant la recherche, l’ANSM et le Centre national de référence (CNR) vont poursuivre l’analyse de la fiabilité des kits diagnostics aujourd’hui sur le marché, dont la validité est mise en doute.
En parallèle, la recherche pour trouver de nouveaux outils diagnostics et pour mieux connaitre les agents pathogènes transmis par les tiques continue.
De nouvelles espèces de Borrelia, distinctes de B.burgdorferi sont régulièrement découvertes comme, par exemple, B. mayonii. Or, pour ces espèces, on ne dispose d’aucun test diagnostic.
Malgré les promesses, l’année 2016 ne sera vraisemblablement pas celle qui verra un « accès universel » aux traitements, très efficaces mais chers, de l’hépatite C (dont le virus a été observé pour la première fois au microscope cette année). Capables de guérir la pathologie dans la quasi-totalité des cas, les nouveaux antiviraux à action directe (AAD) ont révolutionné la prise en charge de l’hépatite C et transformé la qualité de vie des patients. Un « miracle » qui devrait « inciter à traiter l’ensemble des patients ». Sauf qu’aujourd’hui, le prix de ces médicaments (40 000 € pour des traitements de 12 semaines) constitue un frein majeur à leur diffusion. Remboursés par l'Assurance Maladie uniquement dans les formes les plus sévères, leur accès reste encore très limité, trop selon la grande majorité des hépatologues et des malades. Pour les mettre à disposition des malades à des stades moins avancés (absence de fibrose ou fibrose minime du foie) et « qui ne présentent pas de symptôme », plusieurs pistes ont été suivies tout au long de l’année.
La stratégie officielle a consisté à faire pression sur le gouvernement en faveur de l’élargissement des indications. Une promesse faite par Marisol Touraine le 25 mai dernier et à laquelle la Haute Autorité de Santé vient tout juste de rendre un avis favorable, à condition toutefois, précise la HAS, de faire baisser les prix. Un défi qui semble possible, quand on sait que le brevet d’exploitation du Solvadi® (Gilead) a été en partie retoqué par l’office européen des brevets et que plusieurs concurrents devraient être disponibles sous peu, en particulier Zepatier® (MSD), dont le prix est dès à présent « inférieur de près de 38 % à celui des autres médicaments contre l’hépatite C actuellement disponibles sur le marché ».
Parmi les démarches « alternatives », on se souviendra de la campagne de communication choc « Le prix de la vie : Le prix indécent des médicaments, ça va durer encore longtemps ? » de Médecins du Monde, associée à une pétition, où l’ONG dénonçait, chiffres à la clé, « des prix révoltants » de certains médicaments du cancer et de l’hépatite C.
Autre contournement possible du problème : faire appel aux génériques disponibles à l’étranger. Lors de l'International Liver Congress (ILC) 2016, le Dr James Freeman (Hobart, Australie) évoquait la possibilité de se procurer des génériques des AAD, aussi sûrs et efficaces que les molécules princeps, importés d'Inde – ce que certains pays comme le RU ou l’Australie autorisent. Et il y a quelques semaines, les journalistes français recevaient un communiqué des Laboratoires Beker basés en Algérie proposant de se faire soigner de l’autre côté de la Méditerranée « à deux heures de Paris » par « un traitement générique aussi efficace… et 30 fois moins cher que le princeps ! ».
A l’issue du feu d’artifice du 14 juillet, un camion-bélier conduit par un terroriste islamiste a tué 85 personnes sur la promenade des Anglais et blessé plusieurs centaines d’autres. Le bilan fait état de 188 patients pris en charge dans les établissements de santé des Alpes-Maritimes. Les équipes de secours ont été confrontées à une situation sans précédent car les blessés étaient dispersés sur une distance d’environ 2 km.
Après le chaos et la sidération initiale, une discothèque a été réquisitionnée au début de la promenade des Anglais pour servir de poste de tri. Des dizaines de blessés y ont été déposés par les secouristes, les pompiers et les passants. Mais, vu les conditions d’extrême dispersion et de difficulté de circulation dans une zone piétonne avec une foule dense et désorientée, un poste médicale avancé n’a pu être mis en place : les soins sur place n’ont donc pas été possibles dans ce contexte.
Deux zones d’atterrissage d’hélicoptères (DZ) ont été individualisées 2 h après l’attentat pour faciliter les transferts vers les hôpitaux des Alpes Maritimes. Plan Orsec et Plan Blanc ont été déclenchés.
Des équipes de médecins légistes montpelliéraines, nîmoises, grenobloises, lilloises et marseillaises sont ensuite venues prêter main forte aux 8 médecins légistes niçois pour identifier les victimes laissées sur place.
À la différence des attentats du 13 novembre 2015 à Paris, les blessés qui ont afflué vers les hôpitaux ne souffraient pas de blessures de guerre mais de polytraumatismes comme dans les accidents de la voie publique avec une différence cependant liée au nombre de blessés.
Les personnels hospitaliers des hôpitaux de Nice ont été très éprouvés physiquement et moralement par cette situation à laquelle ils n’étaient pas préparés. Quelques semaines plus tôt, médecins et pompiers de Nice avaient participé à un exercice de simulation d’attaque chimique dans le cadre de la préparation à l’Euro 2016.
Depuis quelques mois, la question de l’isolement et de la contention en psychiatrie est au centre de toutes les attentions. Elle figure désormais dans la loi de modernisation de notre système de santé (LMS) du 16 janvier 2016 qui lui donne un cadre de loi. En parallèle, elle a fait l’objet d’un rapport du contrôleur général des lieux de privation de liberté, d’une recommandation de la HAS, de la création de 12 principes généraux concernant les pratiques d’isolement et de contention en psychiatrie par la Conférence nationale des présidents des Commissions médicales d'établissement des Centre hospitaliers spécialisés (CME-CHS) et d’une circulaire de la Direction générale de l’organisation des soins (DGOS).
Globalement, le constat du rapport du Contrôleur général des lieux de privation de liberté est que les pratiques de la contention et de l'isolement restent très hétérogènes d'un établissement à l'autre. Le rapport indique également que ces pratiques sont en recrudescence depuis une vingtaine d’années, du fait des réductions d’effectifs, des changements dans la formation des professionnels, des évolutions de l’approche psycho-pathologiques, de la présence insuffisante de médecins dans les unités de soins, et du développement d’un impératif de sécurité publique. Il dénonce, par ailleurs de nombreuses atteintes aux droits des patients lors des mesures d’isolement et de contention.
Globalement, la loi de modernisation de notre système de santé (LMS) du 16 janvier 2016, les diverses recommandations et la circulaire de la DGOS vont dans le même sens. Elles indiquent que les mesures d’isolement et de contention doivent être « de dernier recours », limitées dans la durée et faire l’objet d’une traçabilité.
Etonnamment, les psychiatres hospitaliers, concernés au tout premier plan, n’ont pas été consultés par la HAS et la DGOS, ce qui n’a pas manqué de provoquer la colère des associations et syndicats de psychiatres, principalement l’Adesm (Association des Etablissements participant au service public de Santé Mentale) et le Syndicat des psychiatres des hôpitaux (SPH)…
Fin octobre, la Haute Autorité de Santé (HAS) et la Société Française d’Hypertension Artérielle (SFHTA) ont publié conjointement une fiche mémo et un algorithme sur la prise en charge de l’hypertension de l’adulte.
En soi, l’annonce d’une nouvelle feuille de route sur cette question est une bonne nouvelle.
Les dernières recommandations françaises officielles sur l’hypertension artérielle (HTA) de l’adulte remontaient à 2005; celles de 2011 ayant été retirées du fait de la non-indication des liens d’intérêt de l’ensemble des experts.
Toutefois, en pratique, on reste un peu sur sa faim, tant rien n’a changé en matière de traitement et de cibles tensionnelles, comparativement aux précédentes recommandations de la SFHTA de 2013.
L’étude SPRINT, considérée comme « l’évènement » de l’AHA 2015 (cette étude arrivait à la conclusion que « plus bas c’est mieux », en obtenant une réduction de 27% de la mortalité chez les hypertendus dont la PA était < 120 mm Hg) n’a finalement pas fait bouger les lignes.
L’Association d’aide aux parents d’enfants souffrant du syndrome de l’anticonvulsivant (Apesac) a lancé le 13 décembre la première action de groupe en santé, pour poursuivre Sanofi dans le scandale sanitaire Dépakine®. Une plainte qui « devrait fédérer le plus grand nombre de familles » selon Marine Martin, sa présidente (14 familles sur 2900 potentiellement concernées).
Qui est responsable ? L’industriel, l’état, le prescripteur ? En attaquant Sanofi, l’association Apesac mise sur l’existence d’une « faute de vigilance » du laboratoire ou de la « commercialisation d’un produit défectueux. »
Feu vert pour les actions de groupe en santé (class action) Le décret sur les actions de groupe en santé a été publié au JO du 27 septembre. Il permet aux victimes de se regrouper pour agir en justice (mutualisation des procédures et frais de contentieux), par le biais des associations d’usagers agréées. A la différence des Etats-Unis en effet, seules les associations agréées peuvent prendre l’initiative d’un procès. |
Les risques associés à cet antiépileptique, commercialisé en France depuis 1967, étaient clairement identifiés dans notre pays depuis plusieurs années. Comme le disait à Medscape la neurologue Sophie Dupont « le risque de spina bifida est connu depuis les années 1980. Les troubles neurodéveloppementaux (retards de QI) et le risque accru d’autisme ont été mis en évidence plus récemment. Ils sont certainement dépendants de la dose, comme les anomalies du tube neural. En parallèle, le risque de trouble du spectre autistique serait triplé et celui de l’autisme de la petite enfance quintuplé ».
Rappel des faits
De battre, le cœur artificiel de la société Carmat s’est arrêté à deux reprises en 2016. Les décès des 4ème et 5ème patients implantés avec ce dispositif bioprothétique, l’un annoncé en janvier et l’autre fin novembre, ont véritablement « encadré » l’année écoulée. La 4ème implantation avait été réalisée le 22 décembre 2015 par l’équipe du CHU de La Pitié Salpêtrière sur un patient de 58 ans. Sans donner la date exacte, l’industriel a fait part dans un communiqué publié le 21 janvier dernier du décès du patient tout en précisant que la prothèse n’était pas mise en cause. Cette 4ème implantation clôturait une étude de faisabilité pour laquelle l’ANSM avait donné son accord en 2013. Contrairement aux 3 premiers patients implantés – tous décédés après 2 à 8 mois de survie avec le cœur bioprothétique total – la 4ème implantation n’a vraisemblablement pas rempli le critère primaire de survie à 30 mois. Pour autant, forte d’une expérience clinique de 21 mois, la société Carmat a annoncé en juillet avoir reçu les autorisations du Comité de Protection des Personnes (CPP) et de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) pour démarrer l’étude Pivot en France, « une étape capitale » en vue d’obtenir le « marquage CE » selon Marcello Conviti, alors directeur général de Carmat, L’étude qui s’adresse aux sujets en insuffisance cardiaque biventriculaire terminale, prévoit alors d’inclure 20 à 25 patients suivis à 180 jours dans dix centres d'implantation en Europe. Implanté fin août 2016, le premier patient de ce nouvel essai est décédé en octobre. Alors que le nouveau directeur général de Carmat, Stéphane Piat, a assuré que « les analyses réalisées n'ont pas montré d'implication de la prothèse dans le décès du patient », l’ANSM a néanmoins décidé de suspendre l’essai en attendant la fin des investigations avant « d’éventuellement ré-autoriser de nouvelles implantations ».
La mise en place de l’Observatoire de la sécurité des médecins par le Conseil national de l’ordre des médecins (CNOM) date de 2005. Depuis, la tendance est malheureusement à la hausse et l’année 2016 aura été marquée par des événements particulièrement violents perpétrés par des accompagnants et conduisant à une « Journée santé morte » le 22 novembre.
Rappel des faits les plus marquants sur plus de 900 signalements au CNOM :
En savoir plus ou signaler une agression : observatoire de la sécurité des médecins, CNOM
L’efficacité de l’idarucizumab (Praxbind®, Boehringer Ingelheim), un antidote du dabigatran (Pradaxa®, Boehringer Ingelheim) se confirme, avec les résultats complets de l’étude REVERSE-AD, présentés au congrès de l’American Heart Association (AHA) 2016. L’anticorps anti-anti-thrombine a été approuvé l’an dernier en Europe et aux Etats-Unis.
Dans REVERSE-AD, l’idarucizumab normalise l’hémostase des patients sous dabigatran (n=494) en 4 heures et pour une durée de 48 heures, chez pratiquement 100% des patients admis aux urgences avec une hémorragie ou nécessitant une intervention chirurgicale immédiate.
On compte toutefois 4,5% d’évènements ischémiques (AVC, IDM, TVP, EP) à 30 jours. Après avoir tant attendu l’antidote, on s’interroge donc maintenant sur un éventuel risque de sur-emploi. La présence dans REVERSE-AD de quelques patients antidotés pour la pose d’un pacemaker, notamment, a ainsi été très critiquée.
A cela s’ajoutent quelques bonnes questions. Alors que le développement de l’andexanet alpha (AndexXa™, Portola), antidote des anti-Xa, affiche un certain retard, va-t-on voir des patients passés sous dabigatran ? Les parts du marché des AOD vont-elles évoluer ? Et le marché global risque-t-il de s’étendre vers des patients que l’on n’aurait pas nécessairement anticoagulés en l’absence d’antidote ?
L’année a commencé avec une double actualité dans la prévention de l’infection à VIH. En décembre 2015, le New England Journal of Medicine publiait les résultats de l’essai ANRS-IPERGAY qui montraient qu’une prise intermittente de Truvada®, association de ténofovir (Viread®) et d’emtricitabine (Emtriva®), réduit le risque de contamination de 86% (IC95%[40-99%]). « Il n’y a donc plus aucune excuse pour l’inaction », soulignait l’éditorial accompagnant l’article. Notons que les Etats-Unis autorisent le Truvada® dans cette indication depuis fin 2012.
Message reçu : la Ministre de la santé, Marisol Touraine, a délivré une Recommandation temporaire d’utilisation (RTU) au Truvada® en prophylaxie pré-exposition (PrEP) du VIH, assortie d’un remboursement à 100% par la sécurité sociale.
L’agence européenne EMA, a, quant à elle, accordé une extension d'indication au Truvada® en PrEP du VIH au mois de juillet. « Le traitement est indiqué chez les personnes séronégatives à haut risque d’infection par le VIH-1 en complément de rapports protégés » précise l’agence.
Curieusement, l’EMA n’a pas utilisé les résultats de l’essais IPERGAY pour prendre sa décision mais ceux des essais IPrEx et Partners PrEP qui montrent respectivement une réduction de 42% et de 75% du risque de transmission du VIH.
Tous les essais ont montré que l'efficacité était fortement corrélée à l'observance.
Le Truvada n’est pas un préservatif…
Aussi efficace que soit la PrEP, elle ne dispense nullement des moyens de lutte contre le VIH qui ont fait leurs preuves. « Etant donné le nombre croissant de nouvelles infections par le VIH de par le monde, les modes de prévention actuels qui comprennent le dépistage, l’accompagnement et les préservatifs doivent être renforcés », explique l’EMA dans son communiqué.
Le message n’est pas forcément passé dans les milieux gays. On constate en effet une forte recrudescence des infections sexuellement transmissibles (IST) chez les homo et bisexuels.
1 - Cancer métastatique HR+ : les anti CDK 4/6 changent la donne
Au stade métastatique, presque tous les cancers du sein HR+ finissent par présenter une résistance à l’hormonothérapie. D’où l’enthousiasme suscité par l’arrivée desinhibiteurs de kinases cycline-dépendantes 4/6. Ces nouveaux traitements oraux changent la donne et vont rapidement faire partie des traitements de référence dans le cancer du sein métastatique HR+.
Concrètement, en septembre, le palbociclib (Ibrance®, Pfizer) a reçu un avis favorable de l’Agence européenne du médicament en traitement de première ligne des cancers du sein localement avancés ou métastatiques HR+, HER2 en complément d’un inhibiteur de l’aromatase ou de fulvestrant chez la femme ménopausée. La décision de l’EMA s’est appuyée sur les études PALOMA 2 et PALOMA 3 qui montrent d’importantes augmentations de survie sans progression avec l’association palbociclib + létrozole ou palbociclib + fulvestrant. Plus récemment, dans la même famille, le ribociclib a lui aussi permis d’obtenir d’excellents résultats en association avec le létrozole sur la survie sans progression (+44%) chez des femmes atteintes d’un cancer métastatique HR +, HER2- ( étude de phase 3 MONALEESA2).
Si cette nouvelle classe thérapeutique va assurément bouleverser les pratiques, reste encore à déterminer quelle est la meilleure séquence thérapeutique.
2 - Un test génétique permettrait d’éviter les chimiothérapies adjuvantes inutiles
D’après l’essai MINDACT, de nombreuses patientes atteintes d’un cancer du sein à un stade précoce pourraient éviter la chimiothérapie adjuvante grâce à l’utilisation du test génétique pronostique MammaPrint. L’essai montre notamment que chez les patientes dont le cancer est classé à haut risque après évaluation clinique, s’appuyer sur les résultats du test génétique permettrait de revoir le niveau de risque à la baisse et de se passer d’une chimiothérapie post-chirurgicale dans près d’un cas sur deux (46%) sans grever le pronostic des patientes.
Suite à ces résultats, le gouvernement français a autorisé le remboursement de ce type de tests dans le cadre hospitalier.
3 - La question de l’hormonothérapie à long terme
En juin, l’étude MA17R, présentée à l’ASCO, a posé la question de la prolongation de l’hormonothérapie après 5 ans d’inhibiteurs de l’aromatase. Elle montre que 5 ans de létrozole en plus sont associés à une diminution du risque de récidive de 34 % par rapport aux femmes ayant reçu un placebo (p=0,01). Toutefois, ce résultat doit être relativisé au vu de la différence en valeur absolue qui n’est que de 4 %. En outre, aucune différence n’est observée sur la survie globale et certains soulignent l’importance des effets secondaires.
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